TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BÁNG BỤNG (PHẦN 01)

Báng bụng là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Dịch này có thể được hình thành do các bệnh lý của màng bụng (nhiễm trùng, bệnh ác tính), hoặc do bệnh lý của những cơ quan ở xa màng bụng (bệnh gan, suy tim....).

Việc tiếp cận một bệnh nhân báng bụng phụ thuộc vào cách khởi phát của bệnh. Ở những bệnh nhân lần đầu tiên bị báng bụng, cần chú trọng vào việc xác định nguyên nhân gây báng bụng. Ở những bệnh nhân báng bụng đã biết nguyên nhân, cần đánh giá giai đọan của bệnh để có hướng điều trị phù hợp.

NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG

Có thể chia nguyên nhân gây báng bụng dựa vào cơ chế bệnh sinh.

1. Do tăng áp cửa:

• Xơ gan
• Viêm gan do rượu.
• Suy gan cấp.
• Thuyên tắc tĩnh mạch trên gan.
• Suy tim.
• Viêm màng ngoài tim co thắt.
• Báng bụng liên quan đến chạy thận nhân tạo.

2. Do giảm albumin máu:

• Hội chứng thận hư.
• Bệnh ruột mất protein.
• Suy dinh dưỡng.

3. Do bệnh lý của màng bụng:

• Nhiễm trùng: vi khuẩn, lao, nấm, ký sinh trùng.
• Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan.
• Thẩm phân phúc mạc.
• Bệnh lý ác tính:
• Ung thư biểu mô màng bụng.
• Ung thư di căn màng bụng.

4. Các nguyên nhân khác:

• Báng bụng dưỡng trấp.
• Báng bụng do tụy.
• Chấn thương niệu quản.
• Khoảng 5% bệnh nhân có nhiều hơn một nguyên nhân gây báng bụng, ví dụ: xơ gan và suy tim, xơ gan và lao màng bụng...

---

CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BÁNG BỤNG

Tiếp cận bệnh nhân báng bụng cần theo các bước sau:

1. Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng.
2. Chẩn đoán mức độ báng bụng.
3. Chẩn đoán nguyên nhân báng bụng.

A. Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng:

Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng cần dựa vào:

• Lâm sàng:
  • Hỏi tiền căn và bệnh sử.
  • Khám thực thể.
• Các xét nghiệm hình ảnh học vùng bụng (phương pháp thường được sử dụng là siêu âm bụng).

1. Tiền căn:

• Uống rượu.
• Viêm gan virus B, C mạn hoặc các yếu tố nguy cơ của viêm gan virus B, C mạn.
• Tiền sử vàng da.
• Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu.
• Các bệnh lý khác đi kèm: suy tim, lao, ung thư, viêm tụy, bệnh nhân được thẩm phân phúc mạc...
• Tiền sử gia đình có bệnh gan.

2. Triệu chứng lâm sàng:

a. Triệu chứng cơ năng:

• Báng bụng lượng ít thường không gây ra triệu chứng gì.
• Khi lượng dịch tăng lên, triệu chứng thường gặp nhất là bụng to ra, thể hiện ở chỗ dây thắt lưng hoặc quần áo ở vùng hông lưng chật đi. Bệnh nhân cũng than phiền về tình trạng tăng cân.
• Khi báng bụng lượng nhiều và dịch hình thành nhanh, bệnh nhân có thể cảm thấy căng tức bụng, khó thở hoặc xuất hiện thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn, thoát vị rốn). Các triệu chứng khác gây ra do tăng áp lục ổ bụng cũng được ghi nhận như khó tiêu, ợ nóng (do trào ngược dạ dày – thực quản).
• Ngoài ra bệnh nhân có thể than phiền những triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân.

b. Triệu chứng thực thể:

NHÌN:

• Báng bụng toàn thể lượng ít thường không thay đổi hình dạng bụng.
• Báng bụng toàn thể lượng nhiều:
  • Bụng bệnh nhân lớn ra, da bụng căng, bụng bè ra hai bên khi nằm ngửa, bụng xệ ra trước và xuống dưới khi ngồi hoặc đứng.
  • Mất nếp nhăn quanh rốn, rốn lồi.
  • Da bụng căng, nhẵn bóng.

NGHE: Ít có giá trị chẩn đoán.

GÕ:

• Báng bụng toàn thể lượng ít: gõ thường không phát hiện được.
• Báng bụng toàn thể lượng trung bình:
  • Gõ đục vùng thấp: là dấu hiệu tương đối sớm, khi lượng dịch khoảng 2 lít.
  • Dấu hiệu vùng đục di chuyển (+).
• Báng bụng toàn thể lượng nhiều:
  • Gõ đục khắp bụng.
  • Vùng chướng hơi tập trung ở phần trên của bụng do các quai ruột chứa đầy hơi và di động nên nổi lên trên bề mặt của lớp dịch.
  • Dấu hiệu sóng vỗ (+).
• Cổ trướng khu trú:
  • Gõ chỗ đục chỗ trong (gõ đục bàn cờ).
  • Vùng đục, vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

SỜ:

• Báng bụng tự do lượng ít: Sờ thường không có thay đổi gì đặc biệt.
• Báng bụng tự do lượng trung bình và nhiều: Tùy theo lượng dịch mà khi sờ sẽ có cảm giác mềm hoặc căng.
• Báng bụng khu trú: Sờ thường không phát hiện được.

CÁC DẤU HIỆU ĐẶC BIỆT:

a. Dấu hiệu vũng nước (puddle sign): giúp phát hiện báng bụng lượng ít (<120ml).

Cách khám như sau: Cho bệnh nhân nằm sấp trong 5 phút, sau đó nằm chống khuỷu và gối. Thầy thuốc đặt phần màng của ống nghe lên bụng bệnh nhân, búng hoặc gõ tay vào thành bụng của bệnh nhân tại một vị trí với cường độ không đổi, di chuyển màng ống nghe ra xa dần, cường độ tiếng gõ sẽ thay đổi khi ra xa khỏi giới hạn của vùng dịch.

b. Vùng đục di chuyển: Dấu hiệu này chỉ xuất hiện khi lượng dịch trên 1500 ml. 

Cho bệnh nhân nằm ngửa, gõ bắt đầu từ rốn ra bên hông sườn để xác định giới hạn trên của vùng gõ đục, đánh dấu vị trí này lên da. Sau đó cho bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên trong một phút, gõ để xác định ranh giới mới của vùng đục. Sự di chuyển của vùng đục chứng tỏ có dịch tự do trong ổ bụng.

c. Dấu hiệu sóng vỗ: Dấu hiệu này chỉ xuất hiện khi lượng dịch trên 1500 ml. 

Khi tay phải vỗ vào một bên thành bụng, tay trái đặt ở phía bên thành bụng đối diện sẽ nhận được xung động truyền đến. Tuy nhiên cần lưu ý rằng lớp mỡ mạc treo cũng có thể tạo ra dấu hiệu sóng vỗ tương tự. Vì vậy khi khám, có thể nhờ người phụ tá hoặc nhờ bệnh nhân đặt bờ trụ của bàn tay họ lên trên đường trắng giữa bụng để chặn sự di động của lớp mỡ mạc treo .

d. Dấu chạm cục nước đá: giúp phát hiện tạng đặc hay khối u trong trường hợp báng bụng toàn thể lượng nhiều. Áp đầu các ngón tay vào thành bụng bệnh nhân, ấn mạnh rồi buông ra sao cho các đầu ngón tay vẫn áp sát vào thành bụng, nếu có cảm giác có một khối chạm vào tay là nghiệm pháp dương tính.

---

Phần 02: Tiếp cận bệnh nhân báng bụng - Cận lâm sàng