TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO & HO RA MÁU (PHẦN 03)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO RA MÁU

Tiếp cận bệnh nhân hội chứng ho ra máu qua 5 câu hỏi: Có ho máu? -> Lượng nhiều? -> Biến chứng? -> Tiến triển? -> Bên phải hay bên trái? Một khi có thông tin đầy đủ hội chứng ho ra máu, có thể tiếp cận chẩn đoán và điều trị ngay. Câu hỏi nguyên nhân là gì thường cần thời gian để trả lời và có thể trả lời sau sơ cấp cứu để tình trạng bệnh nhân tạm ổn.

• Chẩn đoán xác định có ho ra máu: Hỏi bệnh ghi nhận tiền sử hoặc nguy cơ bệnh lý phổi- phế quản, bệnh sử thấy có tiền triệu ngứa cổ, muốn ho. Bệnh nhân khai đưa máu ra bằng gắng sức ho, máu thường đỏ, có lẫn bọt hoặc đàm, có đuôi khái huyết, pH máu kiềm. Chẩn đoán phân biệt với các chảy máu đường hô hấp trên (khám tai mũi họng) và nôn (ói ra máu) từ đường tiêu hóa.
• Lượng ít hay nhiều: Phân loại theo lượng máu mất có tính tương đối vì lượng máu ho ra chỉ thể hiện một phần lượng máu mất. Ho ra máu lượng ít: máu ra như sợi chỉ hoặc đàm lẫn máu. Ho ra máu lượng nhiều: lượng máu ho ra > 100ml/24giờ.
• Chẩn đoán tiến triển: Thay đổi màu sắc máu đen dần và lượng máu ít dần nghĩ bệnh ngừng tiến triển. Nhiều trường hợp ho ra máu chưa đạt tiêu chuẩn lượng nhiều nhưng vẫn còn tiến triển cũng nên được xem xét như một trường hợp nặng và xử trí tích cực.
• Chẩn đoán biến chứng: Biến chứng thường gặp và đáng sợ nhất là suy hô hấp (chết đuối trên cạn). Choáng mất máu và/hoặc thiếu máu ít gặp hơn.
• Bên ho ra máu cho phép can thiệp chẩn đoán điều trị khác nhau (nằm nghiêng, nội khí quản bên nào; bơm tắc mạch cầm máu bên nào)
• Chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu.
  • Bệnh sử rất có giá trị: Ho đàm nhầy mủ hay mủ có vấy máu gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân gây ho máu. Ho đàm mãn tính thay đổi tính chất đàm gần đây gợi ý đợt cấp viêm phế quản mạn. Ho đàm mủ kèm sốt cao hay lạnh run gợi ý viêm phổi, đàm có mùi hôi gợi ý áp xe phổi. Đàm nhầy mủ mạn tính lượng nhiều gợi ý dãn phế quản. Ho ra máu sau khởi phát của đau ngực màng phổi và khó thở gợi ý thuyên tắc phổi. Bệnh sử đau hoặc sưng khớp, tiểu máu, ban da gợi ý bệnh tự miễn.
  • Tiền căn: Bệnh lý thận (Goodpastures syndrome hay Wegener gralumatosis), lupus ban đỏ hệ thống, ung thư, lao phổi. Bệnh nhân AIDS cần chú ý khả năng sarcom Kaposi ở nội phế quản hay chủ mô phổi. Tiền căn hút thuốc lá, tiền căn tiếp xúc với amiăng gợi ý bệnh phổi mạn hay ung thư phổi / màng phổi. Tiền căn sử dụng thuốc kháng đông hay những thuốc đang dùng hiện có thể ảnh hưởng đến tiểu cầu. Thói quen ăn cua suối (cua đá) ở các tỉnh phía Bắc gợi ý khả năng nhiễm sán lá phổi (Paragonimus westermani).

Khám thực thể: Quan sát đàm ngay bên giường bệnh: màu sắc, lượng ho ra máu hoặc kèm đàm mủ. Bản thân tình trạng hiện diện máu trong phổi-phế quản có thể gây ran phế quản và ran nổ. Sự hiện diện ran mới khu trú có thể gợi ý bên tổn thương. Một số biểu hiện có thể gợi ý nguyên nhân như tiếng cọ màng phổi (thuyên tắc phổi), ran ngáy kèm ran nổ 2 thì (dãn phế quản). Khám tim có thể thấy tăng áp động mạch phổi, hẹp hai lá hay suy tim. Khám da có thể phát hiện sarcom Kaposi, sang thương da của lupus, dị dạng động tĩnh mạch của Rendu-Osler-Weber

---

CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HO – HO RA MÁU

Xét nghiệm cận lâm sàng cần xem xét thực hiện cho bệnh nhân ho: X quang ngực thẳng, X quang xoang blondeau - hirtz, chức năng hô hấp với test dãn phế quản, xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao, cấy đàm hay PCR phết mũi hầu tìm Bordetella pertussis, chụp cắt lớp vi tính ngực – xoang, nội soi phế quản, theo dõi pH thực quản trong chẩn đoán trào ngược dạ dày - thực quản.

Xét nghiệm cận lâm sàng xem xét cho bệnh nhân ho ra máu: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng thận và tổng phân tích nước tiểu, x quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao, nội soi phế quản, xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao và các xét nghiệm tùy vào nguyên nhân hướng đến.

---

KẾT LUẬN

Ho là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là triệu chứng khiến bệnh nhân thường đến khám tại các phòng khám. Việc tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân ho quan trọng là xác định nguyên nhân ho. Những thông tin lâm sàng từ việc hỏi bệnh và thăm khám sẽ là những đầu mối quan trọng hướng dẫn chỉ định xét nghiệm cũng như chẩn đoán bệnh hiệu quả. Ho ra máu là một thể riêng, nên được xem xét tiếp cận một cách phù hợp vì triệu chứng này thường gây lo lắng cho người bệnh cũng như tiềm ẩn nguy cơ cấp cứu quan trọng.

---