RUNG NHĨ là một rối loạn nhịp NHĨ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi RUNG NHĨ, bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành huyết khối trong tâm NHĨ, trôi theo dòng tuần hoàn gây đột quỵ. Các phương pháp điều trị bao gồm: kiểm soát tần số tim bằng thuốc, dự phòng tắc mạch bằng thuốc chống đông và đôi khi chuyển nhịp về nhịp xoang bằng thuốc bằng bắc sốc điện.
Điều trị RUNG NHĨ
- Kiểm soát tần số tim bằng thuốc hoặc triệt đốt nút NHĨ thất.
- Đôi khi có thể chuyển nhịp xoang bằng sốc điện đồng bộ, thuốc chống loạn nhịp, hoặc triệt đốt cơ chất gây RUNG NHĨ.
- Dự phòng huyết khối tắc mạch.
Bệnh nhân có RUNG NHĨ mới xuất hiện nên được nhập viện để điều trị trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân của RUNG NHĨ là do một bệnh lý tim mạch nền nào đó. Những bệnh nhân RUNG NHĨ tái đi tái lại không cần nhập viện trừ khi có triệu chứng nặng liên quan đến RUNG NHĨ đòi hỏi phải điều trị ở bệnh viện. Một khi đã tìm ra và xử lý nguyên nhân, việc điều trị RUNG NHĨ tập trung vào kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp và dự phòng huyết khối tắc mạch.
Kiểm soát tần số thất
Bệnh nhân RUNG NHĨ trong bất kỳ thời gian nào cũng cần kiểm soát nhịp (thường là < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh.
Nếu gặp các cơn đáp ứng thất rất nhanh khi RUNG NHĨ (thường 140 - 160 lần/phút), ta cần dùng các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút NHĨ thất (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). THẬN TRỌNG: Khi RUNG NHĨ trên nền hội chứng Wolff-Parkinson-White, không được dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua nút NHĨ thất vì khi đó sẽ tăng đáp ứng thất rất nhanh qua đường phụ, gây rung thất. Các thuốc chẹn beta (ví dụ, metoprolol, esmolol) nên được dùng nếu nghi ngờ nguyên nhân RUNG NHĨ do tăng tiết quá mức catecholamine (ví dụ trong rối loạn chức năng tuyến giáp, loạn nhịp nhanh khởi phát khi gắng sức). Các thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) cũng có hiệu quả. Digoxin là thuốc có hiệu quả thấp nhất nhưng nên được dùng khi đang có tình trạng suy tim. Các loại thuốc này có thể được dùng được uống để kiểm soát tần số thất lâu dài. Nếu dùng đơn độc hoặc phối hợp các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine và digoxin mà không có hiệu quả, ta có thể chuyển sang dùng Amiodarone.
Kiểm soát nhịp
Ở bệnh nhân suy tim hoặc rối loạn huyết động do cơn RUNG NHĨ mới xuất hiện, ta cần chỉ định chuyển nhịp ngay về nhịp xoang để cải thiện cung lượng tim. Trong những trường hợp khác, việc chuyển RUNG NHĨ về nhịp xoang là tối ưu, nhưng các thuốc chống loạn nhịp có khả năng chuyển nhịp (nhóm IA, IC, III) lại tiềm ẩn nguy cơ tác dụng phụ gây tử vong. Việc chuyển nhịp RUNG NHĨ về nhịp xoang không đồng nghĩa với việc ngừng thuốc chống đông.
Đề chuyển nhịp cấp cứu, có thể dùng sốc điện đồng bộ hoặc thuốc chống loạn nhịp. Trước khi chuyển nhịp, nhịp thất phải được kiểm soát ở mức < 120 nhịp/phút, và nhiều bệnh nhân nên được điều trị chống đông máu (để biết tiêu chuẩn và phương pháp, xem Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối khi kiểm soát nhịp). Nếu xuất hiện RUNG NHĨ > 48 giờ, bệnh nhân thường nên được dùng thuốc chống đông đường uống (chuyển nhịp, bất kể sử dụng phương pháp nào, đều làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối). Nên duy trì chống đông > 3 tuần trước khi chuyển nhịp hoặc có thể dùng thuốc trong thời gian ngắn hơn trước khi chuyển nhịp nếu siêu âm tim qua thực quản (TEE) không thấy huyết khối NHĨ trái. Thuốc chống đông nên tiếp tục được chỉ định trong 4 tuần sau sốc điện. Nhiều bệnh nhân cần điều trị chống đông máu suốt đời.
Sốc điện đồng bộ (100J, tiếp theo là 200J và 360J nếu cần) có thể giúp chuyển RUNG NHĨ về nhịp xoang bình thường ở 75 - 90% bệnh nhân, mặc dù tỷ lệ tái phát cao. Tỷ lệ thành công của chuyển nhịp và hiệu quả duy trì nhịp xoang sau khi thủ thuật cao hơn nếu ta sử dụng các loại thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IC hoặc III trong khoảng 24 đến 48 giờ trước khi làm thủ thuật. Cardioversion có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có thời gian RUNG NHĨ ngắn hơn, RUNG NHĨ đơn độc hoặc RUNG NHĨ có nguyên nhân hồi phục; nó kém hiệu quả hơn khi tâm NHĨ trái mở rộng (> 5 cm), dòng chảy phần phụ của tâm NHĨ thấp, hoặc có rối loạn cấu trúc cơ bản đáng kể của tim.
Thuốc có tác dụng chuyển nhịp RUNG NHĨ về nhịp xoang bao gồm: nhóm IA (procainamide, quinidine, disopyramide), IC (flecainide, propafenone) và nhóm III (amiodarone, dofetilide, dronedaron, ibutilide, sotalol, vernakalant) thuốc chống loạn nhịp (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). Tất cả các thuốc này đều có hiệu quả trong khoảng 50 đến 60% bệnh nhân, nhưng chúng có các tác dụng phụ khác nhau. Không nên sử dụng các thuốc này nếu chưa kiểm soát được tần số thất trước đó bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine. Thuốc chuyển đổi dạng uống cũng được sử dụng để duy trì nhịp xoang lâu dài (có hoặc không có chuyển nhịp tim trước đó). Lựa chọn các thuốc trên tùy thuộc vào sự dung nạp của bệnh nhân. Trong trường hợp RUNG NHĨ cơn kịch phát hầu như hoặc chỉ xảy ra khi nghỉ hoặc trong lúc ngủ khi mà trương lực phế vị cao, các thuốc tác động lên hệ phế vị đặc biệt có hiệu quả (ví dụ disopyramide). Nếu RUNG NHĨ kịch phát xuất hiện khi gắng sức, nên dùng thuốc chẹn beta.
Trong trường hợp một số bệnh nhân cụ thể bị tái phát nhiều lần cơn RUNG NHĨ kịch phát mà chính bệnh nhân có thể cảm nhận được triệu chứng lúc khởi phát cơn, ta có thể cho bệnh nhân mang theo liều nạp flecanide (300 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 200 mg), hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 450 mg) và uống ngay khi thấy có triệu chứng trống ngực. Đây gọi là phương pháp "thuốc cắt cơn bỏ túi" ("pill in the pocket"). Phương pháp này chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân không có suy nút xoang hoặc rối loạn dẫn truyền NHĨ thất, block nhánh, QT dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim thực tổn. Rủi ro của phương pháp này (khoảng 1%) là khả năng chuyển RUNG NHĨ thành một dạng cuồng NHĨ chậm hơn với dẫn truyền NHĨ thất 1:1, tần số thất khoảng 200 đến 240 nhịp/phút. Nguy cơ rủi ro này có thể giảm thiểu bằng cách uống phối hợp một thuốc ức chế dẫn truyền qua nút NHĨ thất (ví dụ, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridin).
Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, và thuốc kháng aldosterone có thể làm giảm tình trạng xơ hóa cơ tim để làm giảm cơ chất gây RUNG NHĨ ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, vai trò của các thuốc này trong điều trị RUNG NHĨ thường quy vẫn chưa được chứng minh rõ.
Phòng ngừa huyết khối tắc mạch trong chiến lược kiểm soát nhịp
Những bệnh nhân có cơn RUNG NHĨ kéo dài > 48 giờ sẽ có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối trong vài tuần sau khi chuyển nhịp bằng thuốc hoặc bằng sốc điện. Nếu không chắc chắn thời điểm khởi phát cơn RUNG NHĨ mới chỉ trong vòng 48 giờ, nên chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông 3 tuần trước khi chuyển nhịp và 4 tuần sau khi chuyển nhịp, bất kể nguy cơ đự doán biến cố thuyên tắc huyết khối của bệnh nhân.
Ngoài ra, điều trị kháng đông được bắt đầu, siêu âm tim qua thực quản (TEE) được thực hiện, và nếu không thấy cục máu đông ở tâm NHĨ trái hoặc phần phụ NHĨ trái, có thể tiến hành chuyển nhịp, sau đó điều trị chống đông ít nhất 4 tuần.
Trong trường hợp rối loạn huyết động do RUNG NHĨ nhanh, có thể tiến hành chuyển nhịp cấp cứu ngay. Khi đó, thuốc chống đông nên được chỉ định cho bệnh nhân càng sớm càng tốt và kéo dài 4 tuần sau đó.
Nếu chắc chắn cơn RUNG NHĨ mới khởi phát trong 48 giờ, ta có thể tiến hành chuyển nhịp ngay mà không cần dùng thuốc chống đông trước đó đối với các trường hợp RUNG NHĨ không do bệnh van tim và nguy cơ huyết khối tắc mạch không cao. Sau khi chuyển nhịp tim, điều trị kháng đông được cho dùng trong 4 tuần; tuy nhiên, kháng đông có thể không cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị biến cố thuyên tắc huyết khối.
Sau 4 tuần điều trị chống đông máu sau khi chuyển nhịp, một số bệnh nhân vẫn cần phải dùng thuốc chống đông máu kéo dài (xem bên dưới).
Thủ thuật triệt đốt cho những bệnh nhân RUNG NHĨ
Đối với những bệnh nhân RUNG NHĨ nhanh không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc không thể dùng thuốc chống loạn nhịp vì lý do nào đó, có thể chỉ định triệt đốt nút NHĨ thất để gây block dẫn truyền NHĨ thất hoàn toàn, sau đó cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân. Thay vì triệt đốt hoàn toàn nút NHĨ thất, có thể triệt đốt một đường dẫn truyền trong nút để làm biến đổi tính dẫn truyền của nút NHĨ thất nhằm làm giảm tần số đáp ứng thất khi RUNG NHĨ. Tuy nhiên, phương pháp này không hiệu quả bằng triệt đốt hoàn toàn nút NHĨ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Các thủ thuật triệt đốt giúp cách ly về điện của tĩnh mạch phổi khỏi tâm NHĨ trái có thể ngăn ngừa RUNG NHĨ mà không gây ra block NHĨ thất. So với các thủ thuật triệt đốt khác, tỷ lệ thành công của cô lập tĩnh mạch phổi thấp hơn (60-80%) và tỷ lệ biến chứng cao hơn (1-5%). Theo đó, thủ thuật này thường dành cho những ứng viên tốt nhất (ví dụ, bệnh nhân trẻ hơn không có bệnh tim cấu trúc đáng kể, bệnh nhân không có các lựa chọn khác như bệnh nhân AF kháng thuốc, hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim.
Phòng ngừa lâu dài huyết khối tắc mạch trong RUNG NHĨ
Các phương pháp điều trị dài hạn thuốc chống đông nhằm dự phòng huyết khối tắc mạch cho bệnh nhân RUNG NHĨ được chỉ định tùy vào ước tính nguy cơ đột quỵ và nguy cơ chảy máu.
Các bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp và bệnh nhân mang van tim nhân tạo nằm trong nhóm có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh van tim và có kèm yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ bổ sung được xác định bởi điểm CHA2DS2-VASc.
Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông trong RUNG NHĨ có sự khác biệt ở các vùng khác nhau. Các hướng dẫn hiện tại ở Hoa Kỳ như sau:
- Điều trị chống đông máu đường uống lâu dài được khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp tim, van tim nhân tạo cơ học và RUNG NHĨ không do van có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ (loại khuyến cáo I) và có thể được xem xét cho bệnh nhân RUNG NHĨ không do van và điểm CHA2DS2-VASc ≥ 1 ở nam và ≥ 2 ở nữ (loại khuyến cáo IIb).
- Không có khuyến nghị liệu pháp chống huyết khối nào cho những bệnh nhân bị RUNG NHĨ không do van và điểm CHA2DS2-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ (loại khuyến cáo IIa).
- Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có RUNG NHĨ và van tim cơ học.
- Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có RUNG NHĨ và hẹp van hai lá nặng.
Đối với bệnh nhân có RUNG NHĨ không do bệnh van tim có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, khuyến nghị loại I bao là cho dùng warfarin với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) mục tiêu là 2,0 đến 3,0, apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban. Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị chống đông máu bằng thuốc chống đông máu đối kháng vitamin K, chẳng hạn như warfarin, hoặc thuốc chống đông máu không đối kháng vitamin K như apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban, thì thuốc chống đông máu không đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn (loại khuyến cáo I).
Đối với bệnh nhân suy thận nặng hơn mức trung bình, sẽ có các hướng dẫn dùng thuốc chi tiết.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông, có thể dùng phương pháp khâu thắt tiểu NHĨ trái hoặc bít tiểu NHĨ trái bằng dụng cụ qua đường mạch máu.
Công cụ HAS-BLED được dùng phổ biến nhất để ước tính nguy cơ chảy máu (xem bảng Công cụ HAS-BLED để dự đoán nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân RUNG NHĨ). Điểm HAS-BLED có giá trị nhất trong việc xác định các tình trạng mà nếu được điều chỉnh, sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông.
