Hội chứng mạch vành cấp tính nên được xem xét ở nam giới, thường > 30 tuổi và nữ giới thường > 40 tuổi
Chẩn đoán HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
-
ECG nối tiếp
-
Các marker men tim nối tiếp nhau
-
Chụp động mạch vành ngay lập tức cho bệnh nhân STEMI hoặc có biến chứng (ví dụ, đau ngực dai dẳng, hạ huyết áp, men tim tăng rõ rệt, loạn nhịp không ổn định)
-
Chụp động mạch trì hoãn (24 đến 48 giờ) cho bệnh nhân bị NSTEMI hoặc đau thắt ngực không ổn định mà không có biến chứng ghi nhận ở trên
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH có triệu chứng chính là đau hoặc cảm giác khó chịu ở ngực. Đau phải được phân biệt với đau ngực do các rối loạn như là viêm phổi, thuyên tắc mạch phổi, viêm màng ngoài tim, gãy xương sườn, tách sụn sườn, co thắt thực quản, hội bóc tách động mạch chủ cấp, sỏi thận, nhồi máu lách hoặc các rối loạn ở bụng. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán bị thoát vị hoành gián đoạn, loét dạ dày hoặc rối loạn mật túi mật, bác sĩ lâm sàng phải cảnh giác với các triệu chứng mới cho những rối loạn này. (Đối với cách tiếp cận chẩn đoán, xem thêm Tức ngực.)
Phương pháp tiếp cận cũng giống như khi nghi ngờ bất kỳ HCVC: ECG ban đầu và nối tiếp và các xét nghiệm đo men tim nối tiếp, phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định, NSTEMI và STEMI. Mỗi khoa cấp cứu phải có một hệ thống phân loại để xác định ngay bệnh nhân đau ngực để đánh giá nhanh và làm điện tâm đồ. Đo độ bão hòa oxy và chụp X-quang ngực (đặc biệt là để tìm mở rộng trung thất, để tim tách động mạch chủ) cũng được thực hiện.
Điện tâm đồ là kiểm tra quan trọng nhất và nên được thực hiện càng sớm càng tốt (ví dụ: trong vòng 10 phút sau khi nhập viện). Điện tâm đồ là yếu tố quan trọng nhất để quyết định sử dụng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân mắc STEMI nhưng có thể làm tăng nguy cơ cho những bệnh nhân có NSTEMI. Ngoài ra, chụp động mạch vành khẩn cấp được chỉ định cho bệnh nhân STEMI cấp tính nhưng không cho những bệnh nhân bị NSTEMI.
Đối với STEMI, ECG ban đầu thường là chẩn đoán, thể hiện độ cao đoạn ST ≥ 1mm trong 2 hoặc nhiều hơn các chuyển đạo liền nhau để định các khu vực bị tổn thương
Các sóng bệnh lý Q không cần thiết để chẩn đoán. ECG phải được đọc cẩn thận vì độ cao của đoạn ST có thể tinh tế, đặc biệt là ở các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF); đôi khi sự chú ý của người đọc là nhầm lẫn tập trung vào các đoạn ST chênh xuống. Nếu triệu chứng là đặc trưng, độ cao đoạn ST trên ECG có độ đặc hiệu 90% và độ nhạy 45% khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Theo dõi bệnh nhân (thu được mỗi 8 giờ trong 1 ngày, sau đó mỗi ngày) thể hiện sự tiến triển dần theo hướng ổn định, mô hình bình thường hoặc phát triển sóng Q bất thường trong một vài ngày có khuynh hướng xác nhận chẩn đoán.
Do nhồi máu không xuyên thành (không sóng Q) thường dưới nội tâm mạc hoặc tổn thương vào lớp mỏng cơ tim, chúng không tạo ra sóng Q hoải tử để chẩn đoán hoặc đoạn ST chênh lên trên điên tâm đồ. Thay vào đó, chúng thường chỉ tạo ra các mức độ bất thường biến đổi ST-T trên điện tâm đồ, hoặc đôi khi là các biến đổi không đặc hiệu làm khó phân biệt và chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST không chênh. Nếu các bất thường như vậy thoái lui (hoặc tệ hơn) ở các ECG lặp lại, thì rất có khả năng là thiếu máu. Tuy nhiên, khi lặp đi lặp lại các mà ECG không thay đổi, nhồi máu cơ tim cấp tính ít có khả năng, nếu vẫn nghi ngờ lâm sàng, đòi hỏi bằng chứng khác để chẩn đoán. Một ECG bình thường được thực hiện khi một bệnh nhân không đau ngực không loại trừ đau thắt ngực không ổn định; một ECG bình thường trong đau, mặc dù nó không loại trừ chứng đau thắt ngực, cho thấy rằng cơn đau không phải là thiếu máu cục bộ.
Nếu nghi ngờ nhồi máu thất phải (RV), một ECG 15 đạo trình thường được ghi nhận; thêm các chuyển đạo được đặt tại V4R, và, để phát hiện nhồi máu sau, V8 và V9.
Điện tâm đồ để chẩn đoán nhồi máu cơ tim rất khó khăn khi có block nhánh trái vì các thay đổi trên điện tâm đồ giống với các thay đổi do STEMI (xem hình Block nhánh trái). Độ cao của đoạn ST đồng hướng với phức hợp QRS độ chênh đoạn ST > 5 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim. Nhưng nói chung, bất kỳ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý và khởi phát mới (hoặc không được biết là cũ) block nhánh trái được điều trị như STEMI.
-
Các marker men tim (dấu hiệu huyết thanh của tổn thương tế bào cơ tim) là
-
Các men tim (ví dụ, CK-MB [creatine kinase MB isoenzyme])
Trong tế bào cơ tim (ví dụ, troponin I, troponin T, myoglobin)
Các marker này được phóng thích vào máu sau khi hoại tử tế bào cơ tim. Các marker xuất hiện vào các thời điểm khác nhau sau khi bị thương và mức giảm ở các mức khác nhau. Độ nhạy và độ đặc hiệu của tổn thương tế bào cơ tim khác nhau đáng kể giữa các dấu hiệu này, nhưng troponin (cTn) là nhạy cảm nhất và cụ thể và hiện nay là dấu hiệu của sự lựa chọn. Gần đây, đã có một số xét nghiệm mới về nhịp tim của troponin tim (hs-cTn) cũng rất chính xác. Các xét nghiệm này có thể xác định mức troponin (T hoặc I) một cách đáng tin cậy từ 0,003 đến 0,006 ng/mL (3 đến 6 pg/mL); một số xét nghiệm nghiên cứu chỉ đạt 0,001 ng/mL (1 pg/mL).
Các xét nghiệm cTn trước đây ít nhạy cảm hơn không có khả năng phát hiện ra cTn ngoại trừ những bệnh nhân bị rối loạn tim cấp. Do đó, một cTn "dương" (tức là vượt quá giới hạn phát hiện) rất đặc hiệu. Tuy nhiên, các xét nghiệm hs-cTn mới có thể phát hiện một lượng nhỏ cTn ở nhiều người khỏe mạnh. Do đó, nồng độ troponin phát hiện với xét nghiệm hs-cTn cần được tham chiếu đến phạm vi bình thường và được xác định là "cao" chỉ khi có trên 99% dân số tham chiếu. Hơn nữa, mặc dù mức troponin tăng cao có nghĩa là tổn thương tế bào cơ tim, nhưng nó không cho biết nguyên nhân gây ra tổn thương (mặc dù bất kỳ sự tăng troponin nào cũng làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi trong nhiều chứng rối loạn). Ngoài hội chứng vành cấp, nhiều rối loạn về tim và không tim khác có thể làm tăng nồng độ cTn (xem bảng Nguyên nhân làm tăng nồng độ Troponin); không phải tất cả các mức tăng cao được phát hiện với hs-cTn đều đại diện cho nhồi máu cơ tim, và không phải là tất cả các kết quả hoại tử cơ tim từ một sự kiện HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ngay cả khi nguyên nhân là thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, bằng cách phát hiện các xét nghiệm troponin, hs-cTn ở mức thấp hơn, cho phép xác định sớm MI hơn các xét nghiệm khác và đã thay các xét nghiệm đánh dấu tim khác ở nhiều trung tâm.
Bệnh nhân nghi ngờ mắc ACS nên được xét nghiệm hs-cTn khi đến khám và làm lại sau 2 đến 3 giờ. Troponin nên được đo ở 0 và 6 giờ nếu sử dụng xét nghiệm cTn chuẩn.
Mức hs-cTn phải được giải thích dựa trên xác suất xác định bệnh tật trước khi thử nghiệm của bệnh nhân, ước tính trên lâm sàng dựa trên:
Một xác suất thử nghiệm cao cộng với nồng độ hs-cTn cao gợi lên HCVC, trong khi xác suất thử nghiệm trước khi thử nghiệm thấp cộng với một hs-cTn bình thường thì ít nghĩ tới HCVC. Chẩn đoán là khó khăn hơn khi kết quả xét nghiệm không tương xứng với xác suất trước khi kiểm tra, trong trường hợp này các xét nghiệm liên tiếp mức hs-cTn giúp. Một bệnh nhân có xác suất thử nghiệm thấp và hs-cTn ban đầu hơi cao vẫn ổn định khi xét nghiệm lặp lại có thể có bệnh tim không HCVC (ví dụ như suy tim, bệnh động mạch vành ổn định). Tuy nhiên, nếu mức tăng men tim > 20 tới 50% thì tăng nguy cơ bị HCVC lên nhiều. Nếu một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm cao có mức troponin bình thường được phát hiện với hs-cTn và tăng > 50% khi xét nghiệm lặp lại, thì có khả năng bị ACS; Mức độ bình thường tiếp tục (thường bao gồm cả lúc 6 giờ và xa hơn khi nghi ngờ cao) cho thấy cần phải theo đuổi một chẩn đoán thay thế.
Chụp động mạch vành thường kết hợp chẩn đoán với can thiệp mạch vành (PCI – nghĩa là nong mạch, đặt stent). Khi có thể, chụp động mạch vành khẩn cấp và PCI được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi khởi phát nhồi máu cơ tim cấp (PCI thì đầu). Ở nhiều trung tâm, cách tiếp cận này làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong và cải thiện các kết cục lâu dài. Thông thường, nhồi máu thực sự bị hủy bỏ khi thời gian từ đau đến PCI là ngắn (< 3 đến 4 giờ).
Chụp động mạch được chụp nhanh cho bệnh nhân bị STEMI, bệnh nhân đau ngực liên tục bất kể liệu pháp trị liệu tối đa, và bệnh nhân có biến chứng (ví dụ như đánh dấu tim tăng lên, sốc tim, sốc phản ứng cấp tính, thất trái vách ngăn, loạn nhịp không ổn định). Những bệnh nhân bị NSTEMI không biến chứng hoặc đau ngực không ổn định mà các triệu chứng đã giảm nên chụp mạch trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để phát hiện các tổn thương có thể cần điều trị.
Sau khi đánh giá và điều trị ban đầu, chụp mạch vành có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có hiện tượng thiếu máu cục bộ (ECG hay các triệu chứng), bất ổn định huyết động, tái nhịp nhanh thất và các bất thường khác gợi lại sự tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ. Một số chuyên gia cũng khuyên rằng chụp mạch phải được thực hiện trước khi xuất viện ở bệnh nhân STEMI chưa chụp mạch có chứng thiếu máu do xơ vữa động dục gây ra trên hình ảnh căng thẳng hoặc một phân suất tống máu < 40%.
Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm thường không chẩn đoán nhưng nếu đạt được, cho thấy các bất thường không đặc hiệu tương ứng với hoại tử mô (ví dụ, tăng tốc độ máu lắng, tăng bạch cầu ở mức vừa phải và chuyển sang trái). Lipid nhanh trong vòng 24 giờ đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân nhập viện mắc ACS.
Không cần hình ảnh cơ tim để chẩn đoán nếu các chất chỉ điểm tim hoặc điện tâm đồ dương tính. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, siêu âm tim tại giường là vô giá đối với việc phát hiện các biến chứng cơ học. Trước hoặc ngay sau khi xuất viện, bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý ACS nhưng có ECG không chẩn đoán được và các chất chỉ điểm tim bình thường nên được kiểm tra chẩn đoán hình ảnh gắng sức (hạt nhân phóng xạ hoặc hình ảnh siêu âm tim có gắng sức bằng thuốc hoặc gắng sức bằng thể dục). Hình ảnh bất thường ở những bệnh nhân này cho thấy nguy cơ biến chứng tăng lên trong 3 đến 6 tháng tiếp theo và gợi ý cần chụp mạch phải được thực hiện trước khi xuất viện hoặc ngay sau đó, với PCI hoặc CABG thực hiện khi cần thiết.
Thông tim phải sử dụng một bóng ống thông động mạch phổi có thể được sử dụng để đo tim phải, áp lực động mạch phôi và áp lực mao mạch phổi bít và cung lượng tim. Thử nghiệm này thường không được khuyến cáo và chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân có các biến chứng đáng kể (ví dụ như suy tim nặng, giảm oxy máu, hạ huyết áp) và các bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện đặt và quản lý catheter.
Tiên lượng về HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Nguy cơ toàn bộ có thể được ước lượng thông qua các thang điểm số lâm sàng chính xác (Huyết khối trong Nhồi máu cơ tim [TIMI], thang điểm [GRACE], Thang điểm [PURSUIT]-Global Registry of Acute Coronary Events 1), hoặc kết hợp với các yếu tố nguy cơ cao sau đây:
-
Đau ngực/thiếu máu cục bộ tái phát lúc nghỉ ngơi hoặc trong hoạt động ở mức độ thấp
-
Suy tim
-
hở hai lá tồi tệ hơn
-
Test gắng sức có nguy cơ cao (thử nghiệm dừng lại ở ≤ 5 phút do triệu chứng, dấu hiệu ECG bất thường, hạ huyết áp, hoặc rối loạn nhịp thất phức tạp)
-
Huyết động không ổn định
-
Nhịp nhanh thất bền bỉ
-
Đái tháo đường
-
PCI trong vòng 6 tháng qua
-
CABG trước
-
Phân suất tống máu < 0,40
