Tắc ruột là tình trạng ngừng lưu thông của hơi và các chất chứa trong lòng ruột và được tính từ góc Treitz đến lỗ hậu môn. Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng.
1. Phân loại
Dựa theo cơ chế tắc, tắc ruột ra làm hai loại là tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng.
- Tắc ruột cơ học là những trường hợp có sự cản trở thực sự của một yếu tố cơ giới
- Tắc ruột cơ năng là những trường hợp rối loạn nhu động của ruột làm ngưng trệ lưu thông.
1.1. Tắc ruột cơ học
1.1.1. Tắc ruột do bít
- Nguyên nhân ở trong lòng ruột non (búi giun đũa, các khối bã thức ăn (măng, xơ mít, quả sim),...)
- Nguyên nhân ở thành ruột (các khối ung thư, các khối u lành kích thước lớn, hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột,...)
- Nguyên nhân ở ngoài thành ruột (dính ruột do có phẫu thuật ổ bụng từ trước hoặc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh, khối u bên ngoài đè vào ruột)
1.1.2. Tắc ruột do thắt
- Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (lồng ruột là hiện tượng một đoạn ruột chui vào đoạn ruột liền kề với nó).
- Các thoát vị nghẹt (thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị bịt....) có thể tiến triển đến thoái hóa hoại tử chỉ sau 6 giờ
- Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt, là hiện tượng quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó.
1.2. Tắc ruột cơ năng
1.2.1. Tắc ruột do liệt ruột
Tắc ruột do liệt ruột là khi ruột mất nhu động, mất trương lực
- Liệt ruột phản xạ (cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan, xoắn u nang buồng trứng, xoắn tinh hoàn, xoắn mạc nối lớn, chấn thương cột sống, vỡ xương chậu máu tụ sau phúc mạc)
- Các nguyên nhân gây viêm phúc mạc: thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ, chảy máu trong ổ bụng...
- Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo.
- Một số bệnh lý nội khoa như: kali máu thấp, tăng calci máu, toan chuyển hoá, dẫn chất của thuốc phiện, thuốc kháng cholinergic, ĐTĐ, thiểu năng tuyến giáp,...
1.2.2. Tắc ruột do co thắt
Tắc ruột do co thắt là tình trạng trương lực tăng quá mức là ruột co bóp chặt và không dãn ra được. Thường rất hiếm gặp, chẳng hạn như do nhiễm độc chì.
Ngoài ra còn một loại tắc ruột được cho là hỗn hợp vừa cơ năng vừa cơ học là tắc ruột do viêm ruột.
2. Giải phẫu bệnh lý
- Ổ bụng:
+ Giai đoạn sớm trong ổ bụng có dịch trong
+ Giai đoạn muộn khi có tổn thương thành ruột → dịch có màu hồng → dịch tiêu hóa hay mủ (nặng hơn và có biến chứng)
- Quai ruột: khi có tắc ruột thì ruột sẽ giãn dần, mức độ giãn ít hay nhiều tùy theo giai đoạn tắc sớm hay muộn.
+ Trong tắc ruột cơ học, sẽ có các quai ruột giãn và các quai ruột xẹp và ranh giới giữa chỗ giãn và chỗ xẹp là vị trí tắc. Các quai ruột giãn thường có tình trạng thiếu máu, giãn căng → nứt lớp thanh mạc → chấm hoại tử do thiếu nuôi dưỡng → hoại tử, vỡ.
+ Tắc ruột do thắt thường tiến triển nhanh vì mạch máu, thần kinh của đoạn mạc treo tương ứng nghẹt → thiếu máu nuôi dưỡng → hoại tử → ruột mất màu hồng bình thường hoặc có màu tím hay tím đen
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Có ba triệu chứng cơ năng chính:
- Đau bụng: thường đau bụng thành cơn, khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan tỏa khắp ổ bụng.
- Nôn: nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
- Bí trung, đại tiện: bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng
3.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Nếu tắc ruột đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải thường không rõ.
- Nếu tắc đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt: khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
- Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do đau nhiều và nhiễm độc.
3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng trướng: thông thường bụng không trướng ngay từ đầu
- Dấu hiệu quai ruột nổi: thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệu Vol Wahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.
- Dấu hiệu rắn bò: trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng, là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học
- Sờ nắn: thành bụng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng
- Gõ vang ở giữa bụng, có thể gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng.
- Nghe: tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
+ Tư thế đứng thẳng (nếu tình trạng bệnh nhân nặng có thể nằm thẳng, nằm nghiêng để chụp)
+ Tắc ruột non: có nhiều mức nước - hơi, tập trung ở giữa bụng, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.
+ Tắc đại tràng: có ít mức nước - hơi, chân hẹp, vòm cao, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
+ Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước hơi.
+ Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng.
- Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân:
+ Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột thấy sớm và đặc hiệu hơn trong chụp Xquang bụng không chuẩn bị.
+ Thấy được vị trí tắc (vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp)
+ Thành ruột (thành ruột dày > 3mm hoặc mỏng < 1mm)
+ Thấy được các khối u đường tiêu hoá, khối bã thức ăn, búi giun.
- Siêu âm ổ bụng:
+ Hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột, thấy hình ảnh ruột tăng nhu động.
+ Khi ruột chưa giãn, có thể phát hiện lồng ruột (hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng
- Chụp khung đại tràng có cản quang:
+ Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.
+ Trong xoắn đại tràng sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim.
+ Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhở.
+ Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.
3.2.2. Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá
- Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc.
- Xét nghiệm sinh hoá: Na+ bình thường/giảm, K+ giảm, Cl- giảm, pH tăng, HCO3- tăng, Ure, creatinin bình thường/tăng,...
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
- Hỏi và thăm khám lâm sàng kết hợp với chụp bụng không chuẩn bị
- Các triệu chứng lâm sàng chính gồm: đau bụng cơn, bí trung tiện, dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi, nghe có tiếng réo do dịch và hơi di chuyển và Xquang thấy có mức nước - hơi.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh nội khoa:
+ Cơn đau quặn thận: thường gây ra phản xạ liệt ruột (do sỏi), đau ở vùng thắt lưng lan xuống vùng bộ phận sinh dục ngoài. CĐXĐ: siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch
+ Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: CĐXĐ: điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu.
+ Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, đôi khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo.
- Các bệnh ngoại khoa:
+ Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có biểu hiện tắc ruột do liệt ruột (CĐXĐ dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh).
+ Viêm tụy cấp: đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn, nôn, bụng trướng nhiều, phản ứng thành bụng trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. CĐXĐ: xét nghiệm amylase máu và nước tiểu, lipase máu, siêu âm, CCLVT, CCHT.
+ Nhồi máu mạc treo ruột: trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch, tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. CĐXĐ: siêu âm doppler mạch máu, CCLVT ổ bụng.
+ Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng dữ dội, liên tục kèm tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. CĐXĐ: siêu âm Doppler mạch, CCLVT.
