[Tài liệu] Điều trị Nội khoa

Med XYZ

18 phút đọc

11/12/2023

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP - PHẦN 01: NSTEMI

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (hay còn gọi là bệnh mạch vành) được phân loại thành hai hội chứng: hội chứng mạch vành cấp và hội chứng mạch vành mạn. Để có cách tiếp cận điều trị đúng thì ngoài việc có cách tiếp cận chẩn đoán đúng thì việc phân tầng nguy cơ rất quan trọng, giúp thầy thuốc có cách tiếp cận điều trị phù hợp.

Việc điều trị gồm hai thành phần chính: điều trị nội khoa (gồm thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc) và điều trị tái tưới máu. Trong đó, điều trị nội khoa là điều trị nền tảng của bệnh tim thiếu máu cục bộ. Điều trị tái tưới máu (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, tiêu sợi huyết) được thực hiện trong trường hợp cấp cứu; nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch cao; vùng thiếu máu cơ tim rộng; đau thắt ngực không đáp ứng điều trị nội khoa. Các bước tiếp cận trong bệnh tim thiếu máu cục bộ trên lâm sàng gồm:

Chẩn đoán đúng thể lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ
Phân tầng nguy cơ đầy đủ
Điều trị phù hợp dựa vào phân tầng nguy cơ.

Có hai mục tiêu chính trong điều trị bệnh mạch vành: cải thiện triệu chứng đau ngực và/hoặc khó thở (cải thiện chất lượng cuộc sống) và cải thiện tiên lượng (phòng ngừa các biến cố tim mạch trong tương lai). Cần hiểu rõ mục tiêu của từng thuốc và các phương thức điều trị trong bệnh mạch vành và áp dụng trên mỗi người bệnh cụ thể.

Các thể lâm sàng của hội chứng (động) mạch vành cấp được mô tả trong Lưu đồ:

------

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

---

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.

1. Các yếu tố để phân tầng nguy cơ

1.1. Các yếu tố lâm sàng

Tuổi, tiền sử bệnh động mạch vành, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường
Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở
Có hay không suy tim, hạ huyết áp.

1.2. Điện tâm đồ

Có thay đổi đoạn ST
Có thay đổi sóng T.

1.3. Một số chất chỉ điểm sinh học cơ tim: tăng nồng độ Troponin I hoặc T

2. Thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ

Có nhiều thang điểm đã được đề xuất như TIMI, Braunwald trong phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng. Thang điểm này dựa trên nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Thang điểm này có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài và có giá trị thực tiễn cao.

Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace.

3. Phân tầng nguy cơ

3.1. Nhóm nguy cơ rất cao (tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu không được xử trí kịp thời). Nhóm này có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán.

Rối loạn huyết động hoặc choáng tim
Đau ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng với thuốc
Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim quyết nàng khi ổi Mẫu D02 NĂM - Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim
Suy tim cấp
Biến đổi động học của đoạn ST và T.

3.2. Nhóm nguy cơ cao, chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ

Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim không ST chênh lên dựa trên troponin tim
Thay đổi động học của ST hoặc T (có triệu chứng hoặc im lặng)
Điểm GRACE >140.

3.3. Nhóm nguy cơ vừa, chiến lược can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ

Đái tháo đường hoặc suy thận
Phân suất tống máu thất trái <40% hoặc suy tim sung huyết
Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG
Điểm GRACE > 109 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

3.4. Nhóm nguy cơ thấp, nhóm này có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm

Đau ngực
- Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ
- Khi gắng sức.
Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên

Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi người bệnh ổn định, nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của người bệnh (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ hình tưới máu cơ tim,...) hoặc đánh giá mức độ hẹp động mạch vành về mặt giải phẫu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp bệnh động mạch vành ổn định).

Xem thêm: TRẮC NGHIỆM CASE LÂM SÀNG TIM MẠCH (CÓ GIẢI THÍCH CHI TIẾT)

---

TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH

1. CHIẾN LƯỢC TIẾP CẬN

Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ (mức độ nặng nhẹ, khả năng xảy ra các biến cố của bệnh)
Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn
Chỉ định các biện pháp ban đầu và các thuốc cơ bản: giảm đau, thở oxy nếu cần, chống ngưng kết tiểu cầu kép, kháng đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu khác - Điều trị trong thời gian nằm viện
Điều trị lâu dài sau khi xuất viện

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.1. Trước nhập viện

Nếu người bệnh đau ngực nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp thì cần liên lạc ngay với các trung tâm cấp cứu (115). Nếu không có điều kiện, cần có người nhà vận chuyển người bệnh. Không khuyến cáo người bệnh tự động lái (đi) xe đến bệnh viện. Khi nhân viên cấp cứu đến nhà:

Có thể cho dùng aspirin liều từ 150 – 325 mg nếu không có chống chỉ định
Có thể cho dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu người bệnh có đau ngực
Để người bệnh nằm nghỉ, tránh vận động nhiều và
Cần chuyển ngay đến bệnh viện nếu người bệnh có cơn đau ngực kéo dài trên 20
phút, huyết động không ổn định, có cơn ngất,...

------

2.2. Đánh giá người bệnh và phân tầng nguy cơ sớm ngay khi nhập viện

Đánh giá mức độ đau ngực của người bệnh
Đánh giá tổng thể các triệu chứng cơ năng và khám thực thể toàn diện
Nhận định các biến chứng (nếu có): rối loạn nhịp, phù phổi cấp, choáng tim,... để có thái độ cấp cứu kịp thời
Tiến hành một số thăm dò xét nghiệm ngay:
- Điện tâm đồ cấp, có thể làm nhắc lại
- Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim: tốt nhất là troponin T hoặc I siêu nhạy theo các phác đồ loại trừ 3 giờ và/hoặc 1 giờ
- Các xét nghiệm cơ bản về sinh hóa và huyết học khác
- Siêu âm tim cấp cứu (nếu có thể),...
Tiến hành phân tầng nguy cơ người bệnh để có chiến lược điều trị phù hợp.

------

2.3. Điều trị cụ thể tại bệnh viện

Lưu đồ: Lựa chọn chiến lược điều trị trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dựa trên đánh giá và phân tầng nguy cơ của người bệnh

---

2.3.1. Xác định chiến lược điều trị: điều trị can thiệp động mạch vành (PCI) (nong động mạch vành hoặc đặt stent) ngay hay điều trị bảo tồn.

Quyết định điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ (đã đề cập đến ở trên). Sau đó, tùy tình huống người bệnh tiếp cận với hệ thống y tế như thế nào (trung tâm có PCI hoặc không có PCI) để đưa đến quyết định vận chuyển người bệnh tới trung tâm có khả năng can thiệp động mạch vành hay không.

Lưu đồ: Phác đồ chiến lược điều trị trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên và điều hướng chuyển người bệnh

Lưu đồ: Xác định chiến lược can thiệp trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dựa vào phân tầng nguy cơ

---

2.3.2. Sử dụng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

Đối với tất cả người bệnh được chẩn đoán là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: cần dùng phối hợp: aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng tiểu cầu kép hay DAPT).

Aspirin: cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của aspirin là thông qua chẹn con đường thromboxan A2 làm giảm hoạt tính ngưng tập của tiểu cầu. Liều dùng: liều nạp ngay 150 – 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 – 100 mg/ngày (nên dùng liểu 81 mg/ngày).
Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu: Hiện nay có ba thuốc nhóm này được khuyến cáo dùng, trong đó có hai loại thuộc nhóm thyenopyridine (clopidogrel; prasugrel) và loại non-thyenopyridine (ticagrelor).
- Ticagrelor không phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng trước đó, với liều nạp 180 mg, sau đó dùng liều 90 mg × 2 lần trong ngày.
- Prasugrel với những người bệnh chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị làm can thiệp động mạch vành qua da (60 mg liều nạp, 10 mg hàng
  ngày).
- Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg hàng ngày) chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này.

Như vậy, đối với điều trị trước can thiệp ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, sau khi có được chẩn đoán nên xem xét sử dụng ngay các thuốc sau càng sớm càng tốt: Ticagrelor (180 mg liều nạp, sau đó 90 mg × 2 lần/ngày) hoặc clopidogrel (600 mg liều nạp, sau đó 75 mg hàng ngày, khi ticagrelor không được lựa chọn).

Thời gian kéo dài dùng thuốc kháng tiểu cầu kép (DAPT): tốt nhất là nên được dùng trong tối thiểu 12 tháng, sau đó dùng một loại (aspirin). Với người bệnh nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng có biến cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng, sau đó chuyển sang một loại. Với người bệnh nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao có thể dùng DAPT kéo dài vô hạn định. Với phác đồ dùng aspirin và ticagrelor, nếu có chiến lược dùng kéo dài (vô hạn định) sau 12 tháng có thể xem xét sử dụng liều ticagrelor 60 mg × 2 lần trong ngày.

---

2.3.3. Các thuốc kháng đông

Vì cơ chế hình thành cục máu đông nên việc dùng các thuốc kháng đông trong hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên là bắt buộc. Các thuốc kháng đông có thể lựa chọn là: heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin); thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinus). Lựa chọn được một trong các thuốc sau:

Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) nên được ưu tiên lực chọn, tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi PCI được tiến hành. Liều thường dùng 1 mg/kg tiêm dưới da (TDD) mỗi 12 giờ, giảm nửa liều ở người bệnh có suy thận với mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.
Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin) được cho đến khi tiến hành chụp mạch chẩn đoán hoặc PCI ở những người bệnh chỉ được điều trị can thiệp sớm. Liều nạp 0,10 mg/kg, liều nạp tiếp theo 0,25 mg/kg/giờ.
Fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa): tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI. Liều 2,5 mg tiêm dưới da hàng ngày. Chú ý khi can thiệp động mạch vành cần cho heparin đầy đủ tránh huyết khối ống thông.
Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch trong 48 giờ hoặc cho đến khi tiến hành PCI. Liều nạp đầu 60 IU/kg (tối đa 4.000 IU) với liều truyền đầu tiên 12 IU/kg/giờ (tối
đa 1.000 IU).
Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) với người bệnh có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.

---

2.3.4. Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Cơ chế: trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ thể) mà khi được hoạt hóa sẽ gắn kết với mạng fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu, các vị trí này gọi là các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/Illa). Việc ức chế thụ thể này đã ức chế tận gốc quá trình ngưng kết tiểu cầu nên các thuốc thuộc nhóm này sẽ có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu rất mạnh.

Hiện nay, chỉ định các thuốc này đã thu hẹp lại. Nên xem xét sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa như biện pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dòng chảy bệnh động mạch vành hoặc biến chứng do huyết khối.

Các loại thuốc và liều dùng: hai loại hiện nay đang được dùng phổ biến

Eptifibatid (Intergrilin): liều dùng tấn công 180 ug/kg tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,3 – 2,0 ug/phút trong 12 giờ tiếp theo.
Tirofiban (Aggrastat): liều dùng tấn công 0,6 ug/kg/phút truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 0,15 ug/kg/phút trong 12 – 24 giờ tiếp theo.

Xem thêm: TRẮC NGHIỆM CASE LÂM SÀNG TIM MẠCH (CÓ GIẢI THÍCH CHI TIẾT)

---

2.3.5. Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo

Thở oxy khi độ bão hòa oxy < 90%, suy hô hấp hoặc khi có các đặc điểm nguy cơ cao bị thiếu oxy máu.
Nitroglycerin: sử dụng nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút × 3 lần cho đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim và sau đó nên dùng nitroglycerin đường tỉnh mạch nếu người bệnh có biểu hiện thiếu máu cơ tim kéo dài, tăng huyết áp, suy tim. Lưu ý: Nitrate bị chống chỉ định khi người bệnh đã được dùng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây.
Giảm đau bằng morphin: morphin sulfate tiêm tĩnh mạch có thể hợp lý cho những cơn đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim cục bộ dù đã dùng thuốc chống thiếu máu cơ tim cục bộ ở liều cao nhất có thể dung nạp được.
Không nên sử dụng các thuốc giảm đau loại NSAID.
Thuốc chẹn beta giao cảm (BB): nên sử dụng thuốc BB đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có tình trạng suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị choáng tim hoặc các chống chỉ định khác. Các thuốc BB được khuyến cáo sử dụng là metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol dạng giải phóng chậm và nên duy trì liên tục ở những người bệnh vừa có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu. Nếu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên đánh giá lại khi người bệnh ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.
Các thuốc chẹn kênh calci (CCB): điều trị khởi đầu bằng CCB nhóm nondihydropyridine với trường hợp thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với thuốc BB ở những người bệnh không có rối loạn chức năng thất trái, không có tăng nguy cơ bị choáng tim, PR > 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2 – 3 không có máy tạo nhịp. CCB loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt động mạch vành. Không sử dụng nifedipin loại tác dụng nhanh.
Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1): thuốc ức chế men chuyển nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vô hạn ở tất cả các người bệnh có phân suất tống máu thất trái (EF) dưới 0,40 (40%) và ở những người bệnh có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định. Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin được khuyến cáo sử dụng ở những người bệnh bị suy tim hoặc nhồi máu cơ tim với phân suất tống máu thất trái dưới 0,40 (40%) không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển. Thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo sử dụng ở những người bệnh sau nhồi máu cơ tim không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 2,5 mg/dL ở nam hoặc > 2,0 mg/dL ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali >5,0 mEg/L), những người bệnh đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và BB liều điều trị và có phân suất tổng máu thất trái (EF) nhỏ hơn hoặc bằng 40%, đái tháo đường hoặc suy tim.
Điều trị rối loạn lipid máu: xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24 giờ. Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị statin tích cực cường độ cao ở những người bệnh không có chống chỉ định bất kể nồng độ LDL cholesterol trước đó như thế nào. Statin cường độ cao nên sử dụng là atorvastatin (40 – 80 mg) hoặc rosuvastatin (20 – 40 mg).

---

2.3.6. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Các chỉ định phẫu thuật:

Tổn thương nhiều nhánh động mạch vành mà đoạn xa còn tốt
Tổn thương thân chung động mạch vành trái
Các tổn thương quá phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh,...) mà việc can thiệp nong hoặc đặt stent không khả thi hoặc lợi ích không tốt. Có thể dùng thang điểm SYNTAX để tính toán, ước lượng hiệu quả/nguy cơ của can thiệp hoặc phẫu thuật để quyết định (tham khảo www.syntaxscore.org)
Thất bại khi can thiệp
Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, đái tháo đường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên,...
Một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những người bệnh đái tháo đường hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân động mạch vành thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp động mạch vành.

---

2.3.7. Điều trị lâu dài lúc ra viện và sau khi ra viện

Sau giai đoạn cấp được điều trị dù tốt, không có nghĩa người bệnh khỏi bệnh hoàn toàn. Người bệnh sẽ sống chung với bệnh lý động mạch vành và nguy cơ tái phát rất cao nếu không có chế độ điều trị, dự phòng thứ phát hợp lý.

Người bệnh cần được giáo dục sức khỏe, nhận thức các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và việc tuân thủ điều trị.

Sau khi ra viện, nên tiếp tục sử dụng các thuốc được sử dụng trong bệnh viện để kiểm soát thiếu máu cơ tim ở những người bệnh hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên không được tái tưới máu mạch vành, những người bệnh được tái tưới máu không hoàn toàn hoặc không thành công, những người bệnh có triệu chứng tái phát sau khi tái tưới máu. Có thể cần phải chỉnh lại liều lượng của các thuốc.

Thay đổi lối sống ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch với chế độ ăn uống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia,...
Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu nếu có,...
Sử dụng kháng tiểu cầu kép (DAPT) và kháng tiểu cầu đơn tiếp tục, theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của người bệnh
- Với người bệnh có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, xuất huyết não,...) hoặc trong thời gian dùng DAPT có chảy máu hoặc kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò hoặc đánh giá thang điểm (PRECISE – DAPT tham khảo trang www.precisedapt- score.com) nếu thang điểm này >25,... thì nên rút ngắn thời gian dùng kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong 6 tháng thậm chí 3 tháng sau đó chỉ dùng một loại kháng tiểu cầu đơn (aspirin)
- Với người bệnh nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy cơ tắc mạch cao nhất là người bệnh có tổn thương động mạch vành phức tạp, được đặt stent thân chung động mạch vành trái hoặc đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent,... thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa nếu có thể.
Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác
Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta; chẹn kênh calci tiếp theo điều trị đã sử dụng trong viện như phần trên và như trong khuyến cáo với bệnh lý động mạch vành ổn định
Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi người bệnh có EF giảm Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin — angiotensin – aldosterone theo chỉ định: có EF giảm, đái tháo đường,...