TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ (P2) - NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân gây khó thở cấp

Khó thở cấp diễn tiến trong vòng vài giờ đến vài ngày, có thể do các nguyên nhân sau:

1. Hội chứng vành cấp

Ở bệnh nhân lớn tuổi, hội chứng vành cấp đôi khi được biểu hiện bởi triệu chứng duy nhất là khó thở và bác sĩ thường bỏ sót hội chứng vành cấp khi bệnh nhân biểu hiện khó thở hơn là đau ngực. Để chẩn đoán hội chứng vành cấp cần đo điện tâm đồ nhiều lần và xét nghiệm men tim ( CKMB, Troponin) nhiều lần cho đến khi chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. Hội chứng vành cấp gồm 3 thể bệnh: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định trong đó nhồi máu cơ tim cấp làm tăng men tim có tính chất động học.

Xem thêm: Bệnh học Hội chứng vành cấp

2. Suy tim

Suy tim có triệu chứng thường do tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn. Thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp là hai yếu tố thúc đẩy thường gặp làm suy tim trở nên mất bù. Triệu chứng khó thở trong suy tim đi từ mức độ nhẹ là khó thở khi gắng sức đến mức độ nặng nhất là phù phổi cấp. Các triệu chứng thường gặp trong suy tim bao gồm: nhịp tim nhanh, ran ở phổi, tĩnh mạch cảnh nổi, tiếng ngựa phi T3, phù ngoại biên. Suy tim là một trong những nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân trên 65 tuổi kèm khó thở.

Các dạng khó thở trong suy tim

- Khó thở nằm

Khó thở xảy ra khi bệnh nhân nằm, xuất hiện trễ hơn khó thở do gắng sức. Nó là kết quả của sự tái phân bố dịch từ tuần hoàn nội tạng và chi dưới vào tuần hoàn trung tâm khi nằm, hậu quả làm tăng áp lực mao quản phổi. Ho về đêm là một biểu hiện thường thấy của quá trình này và thường bị bỏ sót của suy tim. Khó thở khi nằm giảm khi ngồi thẳng dậy hoặc nằm kê cao gối. Mặc dù khó thở nằm là một triệu chứng khá đặc hiệu của suy tim, nó vẫn xảy ra ở những người có béo phì bụng hoặc báng bụng và ở những bệnh nhân có bệnh phổi.

- Khó thở kịch phát về đêm

Thuật ngữ này dùng để mô tả những cơn khó thở và ho cấp tính thường xuất hiện vào ban đêm làm đánh thức bệnh nhân dậy, thường 1-3 giờ sau khi ngủ. Khó thở kịch phát về đêm có thể biểu hiện bằng ho hay khò khè, có thể do tăng áp lực trong động mạch phế quản gây chèn vào đường thở, cùng với phù nề mô kẽ phổi dẫn đến tăng sức cản đường thở. Trái với khó thở nằm giảm đi khi ngồi thẳng buông thõng hai chân ở một bên giường, bệnh nhân khó thở kịch phát về đêm thường ho và khò khè kéo dài ngay cả khi đã ngồi thẳng dậy. Hen tim liên quan rất gần với khó thở kịch phát về đêm, đặc trưng bởi khò khè thứ phát sau co thắt phế quản, và cần phải chẩn đoán phân biệt với hen phế quản và những nguyên nhân gây khò khè khác từ phổi.

- Thở Cheyne-Stokes

Một dạng hô hấp theo chu kỳ, thở Cheyne-Stokes thường thấy khi suy tim đã tiến triển và thường kèm cung lượng tim giảm. Thở Cheyne-Stokes được tạo ra do trung tâm điều hòa hô hấp giảm độ nhạy với PaCO2. Có một khoảng ngưng thở, trong khoảng thời gian này PaO2 giảm và PaCO2 tăng. Những thay đổi về khí máu động mạch này kích thích trung tâm hô hấp đang bị ức chế, làm tăng thông khí và giảm thán khí, tiếp sau đó lại là một khoảng ngưng thở. Thở Cheyne-Stokes được bệnh nhân hoặc thân nhân cảm nhận là khó thở nặng hoặc bị ngưng thở thoáng qua.

- Phù phổi cấp

Là kết quả của sự thấm dịch vào lòng phế nang do tăng áp lực thủy tĩnh mao quản cấp tính thứ phát do suy giảm chức năng tim hoặc do tăng thể tích trong lòng mạch. Phù phổi có thể biểu hiện băng ho hay khó thở ngày càng tăng. Trong hầu hết các trường hợp nặng, phù phổi biểu hiện khó thở rất nặng nề kèm khạc ra bọt hồng. Nếu không xử trí nhanh chóng bệnh nhân sẽ tử vong.

Xem thêm: Bệnh học Suy tim

3. Chèn ép tim cấp

Khi có chấn thương, bệnh lý ác tính, hội chứng urê huyết cao, nhiễm trùng, chèn ép tim cấp nên được nghĩ đến khi bệnh nhân có khó thở. Dấu hiệu điển hình của chèn ép tim cấp bao gồm: tụt huyết áp, tĩnh mạch cảnh nổi, tiếng tim mờ, tuy nhiên đôi khi không có các dấu hiệu này. Điện tâm đồ cho thấy nhịp nhanh xoang với điện thế thấp và gặp hơn là hiện tượng so le điện thế. X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh bóng tim to. Siêu âm tim có thể thấy bề dày lớp dịch màng ngoài tim, hiện tượng đè sụp thành thất phải trong thì tâm trương.

Xem thêm: Bệnh học Chèn ép tim cấp

4. Hen phế quản

Đợt kịch phát của hen thường biểu hiện bởi khó thở và khò khè. Dấu hiệu của cơn hen nặng bao gồm: co kéo cơ hô hấp phụ, nói ngắt quãng, vã mồ hôi nhiều, tinh thần kích thích, kém đáp ứng với điều trị tích cực. Mệt mỏi nhiều, xanh tím và lơ mơ là dấu hiệu báo động ngưng thở.

Xem thêm: Bệnh học Hen phế quản

5. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiện bằng khó thở, thường xảy ra sau nhiễm siêu vi hoặc nhiễm vi trùng đường hô hấp. Thuyên tắc phổi chiếm 25% trong các trường hợp đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và cần nghĩ đến khi không đáp ứng với điều trị chuẩn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Xem thêm: Bệnh học Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

6. Thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi cần được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân có khó thở. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phổi rất đa dạng, khó thở khi nghỉ ngơi và nhịp tim nhanh là dấu hiệu thường gặp. Một số bệnh nhân không ghi nhận yếu tố nguy cơ ngay thời điểm chẩn đoán bệnh. Một số dạng khác của hội chứng thuyên tắc bao gồm thuyên tắc mỡ khi có gãy xương dài và thuyên tắc ối xảy ra trong quá trình chuyển dạ sanh.

Xem thêm: Bệnh học Thuyên tắc phổi

7.Tràn khí màng phổi

Bất kỳ tràn khí màng phổi đơn giản cũng có thể tiến triển thành tràn khí màng phổi áp lực, gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Chấn thương và thủ thuật y khoa như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là nguyên nhân thường gặp gây tràn khí màng phổi.

Yếu tố nguy cơ gây tràn khí màng phổi tự phát bao gồm: hút thuốc lá, tiền căn gia đình, hội chứng Marfan. Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ khoảng 20 tuổi, khó thở đột ngột kèm đau ngực kiểu màng phổi. Một số bệnh phổi cũng có thể gây tràn khí màng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh xơ nang ( cystic fibrosis), lao phổi, hội chứng AIDS kèm viêm phổi do Pneumocystic carinii.

Xem thêm: Bệnh học Tràn khí màng phổi

8. Nhiễm trùng hô hấp

Nhiễm trùng hô hấp như viêm phế quản nặng, viêm phổi nặng có thể đưa đến khó thở và giảm oxy máu. Ho khạc đàm, sốt và đau ngực kiểu màng phổi là dấu hiệu thường gặp nhưng không đặc hiệu. Khởi phát khó thở ở bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp thường ít cấp tính, trừ khi có bệnh lý nền bên dưới. X quang ngực thẳng là cần thiết cho chẩn đoán nhưng cũng có thể bình thường trong giai đoạn sớm của bệnh.

Xem thêm: Bệnh học Nhiễm trùng hô hấp

9. Dị vật đường thở

Các dị vật thường gặp là thức ăn, xương, mảnh vỡ của răng, viên thuốc, đồng tiền xu. Bất kỳ vật dụng có thể đưa vào trong miệng đều có khả năng làm tắc nghẽn đường thở. Đây là nguyên nhân gây khó thở ít gặp hơn ở người trưởng thành và nhiều hơn ở trẻ em và người già trên 75 tuổi.

Biểu hiện lâm sàng của dị vật đường thở cũng rất đa dạng. Một số bệnh nhân có hội chứng xâm nhập rõ ràng và dễ được chẩn đoán. Một số biểu hiện bởi suy hô hấp và ngạt thở khi dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở. Một số bệnh nhân biểu hiện bởi sốt, ho, khạc đàm như nhiễm trùng hô hấp và sau đó là ho mạn tính kéo dài. Một số lại không có triệu chứng.

Nội soi phế quản là xét nghiệm được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ dị vật đường thở. Nội soi có thể bằng ống cứng hoặc ống soi mềm. Bên cạnh để chẩn đoán, nội soi phế quản còn cho phép tiếp cận và loại bỏ dị vật đường thở.

Xem thêm: Bệnh học Dị vật đường thở

10. Phản ứng phản vệ

Phản ứng phản vệ có thể được khởi phát bởi thức ăn, côn trùng đốt, do thuốc. Phản ứng phản vệ gây phù nề lưỡi và đường hô hấp trên gây tắc nghẽn đường hô hấp. Triệu chứng phản vệ xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ bao gồm các dấu hiệu ở da và niêm mạc (như phát ban, phù mặt, sưng vùng hầu họng), rối loạn hệ hô hấp ( thở rít, khò khè, giảm oxy máu), rối loạn hệ tuần hoàn ( tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, ngất) và biểu hiện ở đường tiêu hóa ( đau bụng, nôn ói, tiêu chảy).

Xem thêm: Bệnh học Phản ứng phản vệ