[Tài liệu] Giải phẫu học

Med XYZ

10 phút đọc

11/6/2023

[GIẢI PHẪU] TIM - PHẦN 04

MẠCH VÀ THẦN KINH CỦA TIM

ĐỘNG MẠCH

Cơ tim, van tim, nội tâm mạc, lá tạng ngoại tâm mạc, phần đầu các mạch máu lớn ở tim được cấp máu bởi hệ thống động mạch là động mạch vành (riêng lá thành ngoại tâm mạc được cấp máu bởi động mạch màng ngoài tim). Động mạch vành đi dưới ngoại tâm mạc, trên bề mặt cơ tim. Có hai động mạch vành là động mạch vành phải và động mạch vành trái.

------

ĐỘNG MẠCH VÀNH PHẢI

Động mạch vành phải xuất phát từ lỗ động mạch vành phải nằm trong xoang phải động mạch chủ. Động mạch vành phải đi ra gần như thẳng góc với thành động mạch chủ, giữa thân động mạch phổi ở phía trước và tiểu nhĩ phải ở phía sau. Động mạch đi dưới một lớp mỡ trong rãnh vành đến bờ phải tim, ôm lấy bờ phải rồi tiếp tục đi trong rãnh vành ở mặt hoành của tim đến giao điểm giữa rãnh vành và rãnh gian thất sau (sau đây gọi tắt là “giao điểm”).

Hình 1: Các động mạch vành và các tĩnh mạch tim (mặt hoành)

Trên đường đi, động mạch vành phải cho các nhánh sau đây:

Nhánh nón động mạch (còn được gọi là nhánh nón, động mạch nón, động mạch phễu). Nhánh nón xuất phát từ phần đầu tiên của động mạch vành phải, giữa thân động mạch phổi ở phía trước và tiểu nhĩ phải ở phía sau, đến vùng phễu động mạch của thất phải và nối với một nhánh của động mạch gian thất trước. Nhánh nón có thể không xuất phát từ động mạch vành phải mà xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ và được gọi là động mạch vành thứ ba.
Nhánh nút xoang nhĩ đi sang phải vào nhĩ phải, cấp máu cho nút xoang nhĩ và cơ
của hai tâm nhĩ

Hình 2: Động mạch vành phải (nhìn chếch trước phải)

Các nhánh cho tâm nhĩ phải
Các nhánh trước thất phải đi ở mặt trước tâm thất phải
Nhánh bờ phải (có thể có nhiều hơn một nhánh bờ phải), lâm sàng thường gọi là nhánh bờ sắc. Nhánh này thường có kích thước lớn, xuất phát trước khi động mạch vành phải đi đến bờ phải tim. Nhánh này đi dọc bờ phải tim và thường kết thúc ở mỏm tim.
Các nhánh sau thất phải: các nhánh này đi ở mặt hoành thất phải, thường xuất phát sau khi động mạch vành phải đi qua khỏi bờ phải tim.
Nhánh nút nhĩ thất: nếu động mạch vành phải đi đến vùng “giao điểm” trong những trường hợp ưu thế phải thì nó cho nhánh nút nhĩ thất.
Nhánh gian thất sau (còn được gọi bằng các tên khác như động mạch xuống sau, nhánh xuống sau phải): khi động mạch vành phải đến “giao điểm” thì cho nhánh gian thất sau, nhánh này đi trong rãnh gian thất sau cùng với tĩnh mạch tim giữa.
Các nhánh sau thất trái: sau khi cho nhánh gian thất sau, động mạch vành phải có thể tiếp tục đi trong rãnh vành, qua khỏi vùng “giao điểm” và cho các nhánh sau thất trái cấp máu cho mặt hoành thất trái.

Xem thêm: Tiếp cận đau ngực: Bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng

------

ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang trái động mạch chủ, đi ra giữa thành sau thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Đoạn đầu tiên được gọi là thân chung động mạch vành trái.

Thân chung động mạch vành trái chia hai nhánh là động mạch gian thất trước và động mạch mũ. Thân chung động mạch vành trái có thể không tồn tại, khi đó, động mạch gian thất trước và động mạch mũ xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ.

Hình 3: Các động mạch vành và các tĩnh mạch tim (mặt ức sườn)

Động mạch gian thất trước

Động mạch gian thất trước, còn được gọi là động mạch xuống trước trái, đi trong rãnh gian thất trước cùng tĩnh mạch tim lớn.

Động mạch gian thất trước thường đi hết rãnh gian thất trước, vòng qua mỏm tim và xuống mặt hoành, tiếp tục đi trong rãnh gian thất sau một đoạn vài cen-ti-mét.

Động mạch gian thất trước cho các nhánh bên như sau:

Các nhánh trước thất trái, thường được gọi là các nhánh chéo
Các nhánh trước thất phải thường rất ít và ngắn, đôi khi không có
Các nhánh vách trước, xuyên vào vách gian thất và cung cấp máu cho 2/3 trước vách gian thất.

Động mạch mũ

Động mạch mũ là một trong hai nhánh chính của động mạch vành trái, đi trong rãnh vành trái của tim.

Hình 4: Động mạch vành trái (nhìn chếch trước trái)

Động mạch mũ cho các nhánh bên sau đây:

Các nhánh cho tâm nhĩ trái
Nhánh nút xoang nhĩ: có thể có hoặc không
Các nhánh trước thất trái, có tác giả gọi là nhánh trước ngoài tâm thất Nhánh bờ trái, thường được gọi là nhánh bờ tù, có thể có nhiều nhánh bờ trái
Các nhánh sau thất trái: còn được gọi bằng các tên khác như các nhánh sau ngoài thất trái, các nhánh sau ngoài trái. Các nhánh này thường là những nhánh cuối cùng của động mạch mũ, ở mặt hoành thất trái. Như đã nói ở trên, các nhánh sau thất trái cũng có thể xuất phát từ động mạch vành phải.
Có khi, động mạch mũ tiếp tục đi trong rãnh vành, đến vùng “giao điểm” rồi cho nhánh gian thất sau và nhánh nút nhĩ thất.

Xem thêm: BỘ TRẮC NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH (case lâm sàng có giải thích)

Nhánh trung gian

Một số trường hợp, thân chung động mạch vành trái cho các nhánh nhỏ, đi ra giữa động mạch gian thất trước và động mạch mũ. Các nhánh này được gọi là các nhánh trung gian. Các động mạch vành không có sự thông nối với nhau hoặc sự thông nối không được dồi dào. Vì vậy, khi xảy ra hiện tượng tắc đột ngột một nhánh nào đó của động mạch vành sẽ rất dễ đưa đến tình trạng hoại tử vùng cơ tim tương ứng, gọi là nhồi máu cơ tim và có thể tử vong.

Hình 5: động mạch vành

Xem thêm: Tiếp cận điều trị Hội chứng mạch vành cấp

------

TĨNH MẠCH

Hầu hết các tĩnh mạch của tim đổ về xoang tĩnh mạch vành (còn gọi là xoang vành). Khác với động mạch, các tĩnh mạch của tim thường thông nối với nhau rất rộng rãi

Xoang vành: nằm trong rãnh vành ở mặt hoành của tim, dài khoảng 2 – 3 cm. Xoang vành có lỗ đổ vào tâm nhĩ phải, lỗ được đậy bởi van xoang tĩnh mạch vành.

Tĩnh mạch tim lớn: từ đỉnh tim, tĩnh mạch tim lớn đi trong rãnh gian thất trước, bên trái động mạch gian thất trước, đến rãnh vành rồi sang trái, vòng xuống mặt hoành để đổ vào xoang vành.

Tĩnh mạch tim giữa: từ định tim, tĩnh mạch tim giữa đi trong rãnh gian thất sau, đến rãnh vành và đổ vào xoang vành. Tĩnh mạch tim giữa thường nằm đè lên nhánh động mạch gian thất trước.

Các tĩnh mạch sau thất trái: nằm ở thành sau bên thất trái và cũng đổ vào xoang vành Các tĩnh mạch tim trước: gồm nhiều nhánh nhỏ ở mặt trước thất phải và thường đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải

Các tĩnh mạch tim nhỏ: đi trong rãnh vành ở mặt hoành của tim, nhận máu từ nhĩ phải và thất phải và đổ vào xoang vành

Tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái đi chéo từ thành bên nhĩ trái và đổ vào xoang
vành

Các tĩnh mạch tim cực nhỏ: có số lượng rất thay đổi, thường đổ trực tiếp vào nhĩ phải hoặc thất phải.

Hình 6: Sự cấp máu cho vách gian thất

------

BẠCH MẠCH

Bạch huyết của tim chạy theo hai dòng chính song song với hai động mạch vành. Dòng trái nhận bạch huyết nửa trái của tim, chạy theo động mạch vành trái và đổ về chuỗi hạch khí – phế quản. Dòng phải nhận bạch huyết ở nửa phải của tim, chạy theo động mạch vành phải và đổ về chuỗi hạch trung thất trước.

------

THẦN KINH

Tim được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh:

Thần kinh tự động của tim

Hệ thần kinh tự động của tim được tạo nên do các sợi cơ biệt hóa đặc biệt nằm trong các sợi cơ co bóp và có chức năng tạo và duy trì nhịp tim, đảm bảo sự co bóp bình thường của tim. Hệ thống thần kinh tự động của tim gồm:

Nút xoang nhĩ: thường gọi là nút xoang, nằm thành phải của tâm nhĩ phải, bên phải lỗ tĩnh mạch chủ trên.

Nút nhĩ thất: nằm trong thành trong của tâm nhĩ phải, giữa lá trong van ba lá và lỗ xoang vành.

Hình 7: Hệ thống dẫn truyền của tim (nhìn bên phải)

Bó nhĩ thất: từ nút nhĩ thất, bó nhĩ thất chạy lên trên tới bờ sau phần màng vách gian thất, khi đi hết phần màng vách gian thất thì chia thành hai trụ: trụ phải phân nhánh trong thành của thất phải bằng các sợi Purkinji và tận hết ở chân các cơ nhú; trụ trái chui qua vách gian thất, tỏa vào thành tâm thất trái cũng bằng các sợi Purkinji và cũng tận hết ở chân các cơ nhú.

Hình 8: Hệ thống dẫn truyền của tim (nhìn bên trái)

Hệ thần kinh tự chủ

Hệ thần kinh tự chủ của tim gồm các sợi giao cảm và đối giao cảm.

Phần giao cảm gồm các sợi tách từ ba hạch giao cảm cổ trên, cổ giữa và cổ dưới Phần đối giao cảm tách từ thần kinh lang thang, gồm các nhánh tim cổ trên, các nhánh tim cổ dưới, các nhánh tim ngực.

Các thần kinh giao cảm và đối giao cảm đi tới hạch tim nằm ngay dưới cung động mạch chủ, tạo nên đám rối tim. Từ đám rối này tách ra các sợi vào tim.

Hình 9: Hệ thống dẫn truyền tự động của của tim

------

ĐỐI CHIẾU TIM VÀ CÁC VAN TIM LÊN THÀNH NGỰC

Đối chiếu tim lên thành ngực

Hình chiếu của tim lên thành ngực là một hình tứ giác, gọi là diện tim. Diện tim có bốn góc:
tim

Góc trên trái ở khoảng gian sườn 2, cách bờ trái xương ức 1 cm
Góc trên phải ở khoảng gian sườn 2, cách bờ phải xương ức 1 cm
Góc dưới trái ở khoảng gian sườn 5, trên đường trung đòn trái, tương ứng với đỉnh
Góc dưới phải ở khoảng gian sườn 5, sát bờ phải xương ức.

Đối chiếu các lỗ van tim lên thành ngực

Lỗ nhĩ thất trái (van hai lá) chiếu lên thành ngực ở khoảng gian sườn 3, 4, bên trái xương ức. Do hướng của dòng máu và sự thay đổi vị trí của tim khi co bóp nên van hai lá nghe rõ nhất ở mỏm tim (tương ứng góc dưới trái của diện tim).
Lỗ nhĩ thất phải (van ba lá) chiếu lên thành ngực ở 1/3 dưới xương ức, nghe rõ ở mỏm mũi kiếm xương ức (tương ức góc dưới phải của diện tim).
Lỗ thân động mạch phổi chiếu lên thành ngực ở bờ trái xương ức, ngang sụn sườn 3. Van động mạch phổi nghe rõ ở khoảng gian sườn 2 cạnh bờ trái xương ức (gần góc trên trái của diện tim).