TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC - Bệnh sử, Tiền căn & Khám lâm sàng

Đau ngực là một trong những triệu chứng thường gặp nhất ở những bệnh nhân nhập cấp cứu. Đau ngực có thể là biểu hiện của một tình trạng bệnh không quan trọng, không nguy hiểm nhưng cũng có thể là biểu hiện của tình trạng bệnh tim mạch cấp tính, trầm trọng, nguy hiểm đến tính mạng. Việc tiếp cận một bệnh nhân đau ngực gặp nhiều thách thức vì có rất nhiều nguyên nhân gây đau ngực nhưng chỉ 1 số ít trong đó là nguy hiểm.

Chính vì vậy, cần khai thác bệnh sử đầy đủ, khám lâm sàng kỹ lưỡng, chỉ định các cận lâm sàng cần thiết để có thể chẩn đoán chính xác nguyên nhân đau ngực.

------

BỆNH SỬ

Hỏi bệnh sử cần khai thác đầy đủ các tính chất (07 tính chất) của đau ngực bao gồm:

1. Kiểu đau: nhói như dao đâm, siết chặt, đè ép, như xé, âm ỉ...
2. Cường độ đau: nhiều hay ít
3. Vị trí đau: sau xương ức, trên xương ức, mỏm tim...
4. Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lưng...
5. Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ, nhiều ngày...
6. Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động mạnh, ăn uống, khi hít vào, khi xoay trở...
7. Yếu tố giảm đau: ngưng mọi hoạt động, ngồi cúi ra phía trước, dùng nitroglycerin,
   dùng antacid...
8. Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, mệt, khó thở, buồn nôn, sốt, ho, tê đầu chi...

1. Kiểu đau

Là yếu tố then chốt trong việc đánh giá khả năng mắc bệnh tim phổi nghiêm trọng, đặc biệt là hội chứng vành cấp. Đau kiểu siết chặt, đè ép được xem là biểu hiện điển hình của cơn đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một số bệnh nhân thiếu máu cơ tim lại than phiền về triệu chứng khó thở hoặc cảm giác lo lắng mơ hồ hơn là triệu chứng đau ngực. Đau ngực khi ho, khi hít thở sâu (đau ngực kiểu màng phổi) gợi ý các bệnh liên quan đến màng phổi như viêm phổi, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim. Đau ngực trong viêm màng ngoài tim hoặc thuyên tắc phổi lớn đôi khi lại đau kiểu đè ép và rất khó phân biệt với đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim. Đau kiểu xé, như dao đâm thường gặp ở những bệnh nhân có bóc tách động mạch chủ cấp. Đau kiểu nóng rát gợi ý bệnh lý
trào ngược dạ dày thực quản nhưng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim. 

Khóa học tham khảo: Chẩn đoán và xử trí nhồi máu cơ tim cấp (cập nhật ESC 2023) - ThS. Quỳnh Dung - Giảng viên MedVNU

2. Vị trí đau và hướng lan

Đau sau xương ức lan lên cổ, hàm, vai hoặc cánh tay điển hình cho đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim. Đau thắt ngực ít khi khu trú chỉ bằng 1 đầu ngón tay. Đau thắt ngực cũng có thể đau ở thượng vị nhưng hiếm khi đau vượt quá hàm dưới hoặc dưới rốn. Đau ngực do bệnh thực quản thường đau sau xương ức, tuy nhiên các bệnh lý về dạ dày ruột khác lại thường đau nhiều nhất ở bụng hoặc thượng vị lan lên ngực. Đau ngực dữ dội lan ra sau lưng, đặc biệt giữa 2 xương bả vai, nên nghĩ đến bóc tách động mạch chủ cấp.

3. Yếu tố khởi phát và thời gian đau 

Đau ngực do thiếu máu cơ tim thường nặng dần trong vài phút, tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi.

Ngược lại, đau ngực có cường độ đạt đỉnh ngay từ đầu thường gợi ý bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi tự phát.

Đau ngực chỉ kéo dài một vài giây hoặc hằng định về cường độ trong một thời gian giài (nhiều giờ đến nhiều ngày) hiếm khi do thiếu máu cơ tim. Đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản thường xảy ra vào sáng sớm do lúc đó không còn thức ăn để hấp thu acid dạ dày.

4. Yếu tố tăng, giảm đau

Bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cơ tim thường thích ngồi nghỉ ngơi hoặc tạm dừng đi bộ để giảm đau. Đau ngực có cường độ thay đổi liên quan đến tư thế hoặc cử động chi trên và cổ thường gợi ý đến các nguyên nhân về cơ xương khớp, ít do thiếu máu cơ tim.

Đau ngực trong viêm màng ngoài tim thường nặng hơn khi nằm ngửa và giảm đau khi ngồi cúi người ra phía trước. Đau khởi phát do ăn uống thường do các nguyên nhân về dạ dày ruột như loét dạ dày, viêm túi mật, viêm tụy. 

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành nặng, sự tái phân bố máu đến nội tạng sau bữa ăn có thể khởi phát cơn đau thắt ngực sau ăn.

Trào ngược dạ dày thực quản có thể khởi phát đau do rượu, một số loại thức ăn hoặc tư thế nằm ngửa. Đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản hoặc loét dạy dày thường giảm đau khi dùng thuốc giảm tiết acid dạ dày và đau không liên quan đến gắng sức. Đau ngực giảm trong vòng vài phút khi dùng nitroglycerin gợi ý thiếu máu cơ tim, tuy nhiên cũng có thể gặp trong co thắt thực quản.

5. Triệu chứng kèm theo

Các triệu chứng kèm theo trong thiếu máu cơ tim bao gồm: vã mồ hôi, khó thở, buồn nôn, mệt mỏi, choáng váng, ợ hơi.

Khó thở có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác nhau gây đau ngực nên không giúp chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên khó thở giúp gợi ý các nguyên nhân về tim phổi. Suy hô hấp khởi phát đột ngột cần nghĩ đến thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi tự phát.

Ho ra máu có thể xảy ra ở bệnh nhân thuyên tắc phổi trong khi ho khạc đàm bọt hồng thường gặp trong suy tim nặng.

Sự xuất hiện của ngất hoặc tiền ngất cần nghĩ đến thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, rối loạn nhịp do thiếu máu cơ tim. 

Mặc dù buồn nôn và nôn thường gợi ý bệnh lý dạ dày ruột nhưng cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim (thường là nhồi máu cơ tim thành dưới) do kích hoạt phản xạ phế vị hoặc kích thích các thụ thể thất trái trong phản xạ Bezold – Jarisch.

------

TIỀN CĂN

Tiền căn cần chú ý đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu...), các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ung thư, bất động, nằm lâu, hậu phẫu...) hoặc các bệnh lý liên quan (bệnh mạch vành, bệnh tự miễn, bệnh dạ dày ruột, hội chứng Marfan, trầm cảm....). Những bệnh nhân trẻ tuổi thường ít có nguy cơ của bệnh lý mạch vành cần khai thác thêm tiền căn sử dụng thuốc (cocaine).

------

KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng cung cấp thêm thông tin để xác định nguyên nhân đau ngực, giúp phát hiện các bệnh lý liên quan. Tuy nhiên, khám lâm sàng có thể bình thường ở những bệnh nhân bị hội chứng vành cấp.

1. Tổng quát

Khám tổng quát giúp ích trong việc đánh giá ban đầu mức độ nặng của bệnh. Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc bệnh tim phổi cấp tính thường lo lắng, khó chịu, xanh tím, vã mồ hôi. Hình dạng cơ thể đôi khi cũng giúp ích. Bệnh nhân hội chứng Marfan thường là nam giới, trẻ tuổi, cao, gầy với tràn khí màng phổi tự phát.

2. Sinh hiệu

Nhịp tim nhanh và tụt huyết áp là những dấu hiệu về huyết động học quan trọng cần đánh giá nhanh để phát hiện các tình trạng bệnh nặng như nhồi máu cơ tim với biến chứng choáng tim, thuyên tắc phổi lớn, viêm màng ngoài tim với chèn ép tim cấp hoặc tràn khí màng phổi áp lực.

Bóc tách động mạch chủ cấp thường có biểu hiện tăng huyết áp nặng nhưng cũng có thể tụt huyết áp khi gây tổn thương động mạch vành hoặc bóc tách vào khoang màng ngoài tim.

Nhịp nhanh xoang là biểu hiện quan trọng của thuyên tắc phổi lớn. Nhịp tim nhanh và giảm oxy gợi ý nguyên nhân về phổi. Sốt nhẹ không phải là dấu hiệu đặc hiệu vì có thể gặp trong nhồi máu cơ tim hoặc thuyên tắc huyết khối kèm nhiễm trùng.

3. Phổi

Khám phổi giúp xác định các nguyên nhân về phổi gây đau ngực như viêm phổi, tràn khí màng phổi. Suy thất trái và các biến chứng van tim cấp do nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến phù phổi cấp.

4. Tim

Xung động tĩnh mạch cảnh thường bình thường ở bện nhân hội chứng vành cấp nhưng cũng có thể bất thường trong chèn ép tim hoặc suy thất phải cấp tính. Khám tim có thể nghe được T3, T4 trong suy tim.

Âm thổi của hở van 2 lá hoặc âm thổi thô ráp của thông liên thất có thể gợi ý đến biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp. Âm thổi của hở van động mạch chủ có thể là biến chứng của bóc tách động mạch chủ đoạn lên. Các âm thổi khác giúp gợi ý bệnh tim nền làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim như hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại... Tiếng cọ màng ngoài tim gặp trong viêm màng ngoài tim.

5. Bụng

Xác định được điểm đau khi khám bụng giúp hướng đến các nguyên nhân về dạ dày ruột gây đau ngực. Bất thường khám bụng ít gặp trong các nguyên nhân về tim phổi cấp tính gây đau ngực, tuy nhiên trong trường hợp có bệnh tim phổi mạn tính nền hoặc suy thất phải nặng có thể khám thấy gan to, sung huyết.

6. Mạch máu

Biểu hiện của thiếu máu nuôi chi cấp tính với mất mạch và tím, đặc biệt là chi trên, có thể gợi ý biến chứng nguy hiểm của bóc tách động mạch chủ. Sưng phù một chân đơn độc giúp hướng đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

7. Cơ xương khớp

Khám cơ xương khớp có thể phát hiện sưng, đỏ, đau khu trú tại các khớp sụn sườn, sụn ức. Mặc dù ấn đau thành ngực giúp gợi ý các nguyên nhân về cơ xương khớp gây đau ngực nhưng không loại trừ hoàn toàn được thiếu máu cơ tim. Giảm cảm giác ở chi trên có thể nghĩ đến bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ.

---

TÀI LIỆU LIÊN QUAN ĐAU NGỰC

BỘ TRẮC NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH (case lâm sàng có giải thích)

TRẮC NGHIỆM CASE LÂM SÀNG TIM MẠCH (CÓ GIẢI THÍCH CHI TIẾT)

---

Phần 01: Tiếp cận đau ngực: Bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng

Phần 02: Cận lâm sàng trong tiếp cận đau ngực

Phần 03: Các nguyên nhân của đau ngực