ĐỊNH NGHĨA TRIỆU CHỨNG PHÙ
Phù là tình trạng tăng thể tích dịch mô kẽ, hình thành khi có sự thay đổi các lực Starling làm tăng lượng dịch từ lòng mạch ra mô kẽ. Bệnh nhân có thể tăng vài kilogram trước khi phát hiện được phù trên lâm sàng, và ngược lại, cần giảm số cân nặng như thế đối với các bệnh nhân phù nhẹ được dùng lợi tiểu để đạt được trọng lượng khô. Phù khi có dấu ấn lõm trên da gọi là phù mềm (pitting edema). Anasarca là tình trạng phù toàn thân, nặng. Chăm sóc da vùng phù là rất quan trọng để tránh nứt da và nhiễm trùng.
Phân bố dịch: Dịch trong cơ thể được phân bố ở khoang nội bào và ngoại bào. 1/3 tổng lượng dịch nằm ở khoang ngoại bào (75% trong mô kẽ, 25% trong huyết tương).
Luật Starling: Các lực Starling chi phối sự dịch chuyển của dịch giữa các khoang, bao gồm 4 thành phần: áp lực thủy tĩnh và áp lực keo trong lòng mao mạch, áp lực thủy tĩnh và áp lực keo ở mô kẽ. Trong đó, áp lực thủy tĩnh trong lòng mao mạch và áp lực keo ở mô kẽ có xu hướng kéo dịch từ lòng mạch ra mô kẽ, ngược lại, áp lực thủy tĩnh trong mô kẽ và áp lực keo nội mạch (từ các protein huyết tương, chủ yếu là vai trò của albumin) có xu hướng kéo dịch từ mô kẽ vào lòng mạch.
Kết quả là dịch và các chất hòa tan đi từ lòng mạch ra mô kẽ ở ta phía động mạch của các mao mạch, quay trở lại lòng mạch ở phía tĩnh mạch và một phần dịch được vận chuyển theo mạch bạch huyết. Sự dịch chuyển của dịch ở hai đầu mao mạch thường ở trạng thái cân bằng để duy trì tình trạng ổn định của mô kẽ và nội mạch. Nếu tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch hoặc giảm áp lực keo huyết tương thì lượng dịch thoát từ lòng mạch ra mô kẽ sẽ nhiều hơn.
---
CƠ CHẾ TRIỆU CHỨNG PHÙ
Cơ chế gây phù:
4 cơ chế chính gây phù: Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch, giảm áp lực keo mao mạch (giảm albumin máu), tăng tính thấm thành mạch, tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết.
Phù do tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch có thể là hậu quả của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch do tắc nghẽn ở tĩnh mạch và/hoặc dẫn lưu bạch huyết. Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch có thể xảy ra toàn thân, như ở bệnh lý suy tim, hoặc xảy ra khu trú ví dụ như trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch ở chi
Phù do tổn thương lớp nội mô mao mạch gây tăng tính thấm của thành mạch làm protein huyết thanh thoát ra khoang mô kẽ. Tổn thương thành mạch có thể do thuốc, virus, vi khuẩn, nhiệt, hay chấn thương. Tăng tính thấm thành mạch còn là hậu quả của phản ứng quá mẫn, hay miễn dịch. Tổn thương lớp tế bào nội mô mạch máu ở bệnh nhân phù do viêm thường ấn không lõm, khu trú, và kèm các dấu chứng khác của tình trạng viêm như đỏ, nóng, đau.
Đáp ứng cơ thể với phù:
Giảm thể tích lòng mạch hiệu quả
Trong nhiều trường hợp, mặc dù tăng thể tích dịch ngoại bào nhưng vẫn có sự giảm thể tích lòng mạch hiệu quả. Giảm đổ đầy (underfilling) của hệ thống động mạch có thể do giảm cung lượng tim và/hoặc sức cản hệ thống, hoặc do ứ máu trong hệ tĩnh mạch lách (ở bệnh nhân xơ gan), và do giảm albumin máu. Hậu quả là kích hoạt một loạt các đáp ứng sinh lý nhằm giữ muối Na và nước tại thận, làm phục hồi thể tích lòng mạch hiệu quả, nhưng đôi khi cũng khởi phát hoặc làm nặng lên tình trạng phù.
Các yếu tố tại thận và hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Giảm lưu lượng máu tới thận, kích thích các tế bào của phức hợp cận quản cầu tăng tiết renin. Renin chuyển angiotensinogen (do gan tổng hợp) thành Angiotensin I (AI), sau đó AI được men chuyển thành Angiotensin II (AII). AII có tác dụng làm co mạch hệ thống, đặc biệt ở tiểu động mạch vào của cầu thận làm giảm áp lực thủy tĩnh tại các mao mạch quanh ống. Trong khi đó phân suất lọc cao sẽ làm tăng áp lực keo bên trong lòng những mao mạch này, do vậy sẽ làm tăng tái hấp thu muối và nước ở ống thận gần cũng như ở cành lên quai Henle. Việc hoạt hóa hệ RAS gây giữ muối và nước góp phần vào sự hình thành phù. Ức chế chuyển hóa AI thành AII và ức chế thụ thể của AII sẽ gây thải muối và nước làm giảm phù.
AII vào hệ thống tuần hoàn sẽ kích thích sản xuất aldosterone ở vỏ thượng thận. Aldosterone tiếp tục kích thích tái hấp thu muối Na (tăng thải Kali) ở vùng ống góp, góp phần tăng tình trạng phù. Ở những bệnh nhân suy tim, không chỉ có sự tăng tiết aldosterone mà thời gian bán hủy của hormone này cũng kéo dài hơn do giảm lưu lượng máu tới gan, điều này gây giảm chuyển hóa và làm tăng nồng độ hormone trong máu. Ức chế hoạt động của aldosterone với thuốc spironolactone hay eplerenone (đối vận với aldosterone) hoặc amiloride (ức chế kênh Na nội mô) thường gây nên tình trạng lợi tiểu mức độ trung bình ở bệnh nhân phù.
Arginine vasopressin (AVP)
AVP được bài tiết khi đáp ứng với tăng nồng độ thẩm thấu nội bào, và kích thích thụ thể V2 làm tăng tái hấp thu nước tự do ở ống lượn xa và ống góp, do vậy làm tăng tổng lượng nước trong cơ thể. Nồng độ AVP lưu hành tăng lên ở nhiều bệnh nhân suy tim, điều này là thứ phát sau kích thích không liên quan áp lực thẩm thấu mà do giảm thể tích lòng mạch hiệu quả và do giảm đàn hồi của thành nhĩ trái. Những bệnh nhân này thường kèm phù và hạ natri máu, và không có tình trạng giảm nồng độ AVP dù áp lực thẩm thấu giảm.
Endothelin-1
Là peptide có tác dụng co mạch, được giải phóng bởi tế bào nội mô. Nồng độ peptide này tăng lên trong huyết tương của những BN suy tim nặng, kèm theo tình trạng co mạch thận, giữ mưới và phù.
Các peptide lợi niệu Na
Khi tâm nhĩ dãn giải phóng ANP là một polypeptide từ cơ tâm nhĩ. Một chất khác gần với BNP (Brain Natriuretic Peptide) được lưu trữ trong tế bào cơ tâm thất và giải phóng ra khi có tình trạng tăng áp lực tâm thất thì tâm trương. ANP và BNP được giải phóng và gắn kết với thụ thể A lợi niệu Na (natriuretic receptor A), gây ra: (1) thải muối và nước qua việc tăng mức lọc cầu thận, ức chế tái hấp thu muối ở ống lượn gần, ức chế giải phóng Renin và Aldosterone; (2) giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch qua đối vận với hoạt động co mạch của AII, AVP và kích thích của hệ giao cảm. Như vậy, nồng độ các peptide lợi niệu Na cao có khả năng chống lại tình trạng ứ muối ở bệnh nhân dư thể tích và phù.
Mặc dù nồng độ lưu hành của ANP và BNP tăng lên ở bệnh nhân suy tim và bệnh nhân xơ gan có báng bụng, nhưng các peptide này không đủ khả năng chống lại tình trạng phù; tình trạng phù nặng có thể có tăng đề kháng với các peptide lợi niệu Na làm giảm hiệu quả của chúng
Cơ chế phù:
1. Suy tim
Ở bệnh nhân suy tim, giảm khả năng tống xuất của tâm thất và/hoặc giảm khả năng thư giãn buồng thất thì tâm trương gây nên sự ứ đọng máu vào hệ thống tĩnh mạch. Ngoài ra, tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm gây co mạch thận, giảm độ lọc cầu thận. Ở bệnh nhân suy tim nhẹ, sự tăng nhẹ tổng thể tích dịch cơ thể có thể bù trừ cho sự giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả thông qua định luật Straling của cơ tim nhờ đó duy trì được cung lượng tim. Tuy nhiên, nếu tình trạng suy tim nặng hơn, muối và nước tiếp tục được giữ lại và sự tăng thể tích máu tiếp tục làm nặng lên ứ đọng trong hệ thống tĩnh mạch, hậu quả là tăng áp lực hệ tĩnh mạch và gây phù.
2. Suy thận
Mặc dù có vài bằng chứng cho thấy sự ứ đọng dịch mô kẽ là do tăng tính thấm mao mạch, nhưng hầu hết phù là do ứ muối nước nguyên phát ở thận do tình trạng suy thận. Tình trạng này khác với hầu hết các bệnh nhân phù do suy tim, là cung lượng tim bình thường (một số có tăng cung lượng tim). Những bệnh nhân phù do suy thận cấp thường có tăng huyết áp cũng như sung huyết phổi trên phim X quang, thường không có tim to, bệnh nhân có thể không có khó thở khi nằm. Những bệnh nhân suy thận mạn có thể có phù do ứ muối nước nguyên phát tại thận.
3. Hội chứng thận hư và những tình trạng giảm albumin máu khác.
Bệnh nhân bị HCTH có giảm áp lực keo huyết tương do tình trạng tiểu protein lượng nhiều (>3.5g/ngày). Khi giảm nặng albumin máu (<35g/L), muối và nước được thận giữ lại nhưng không thể lưu lại trong lòng mạch, như thế, thể tích máu động mạch hiệu quả và tổng thể tích máu trong hệ thống động mạch đều giảm. Điều này khởi đầu quá trình phù qua việc hoạt hóa hệ RAA. HCTH có thể là biểu hiện của nhiều bệnh thận, như Bệnh thận do đái tháo đường, viêm cầu thận….
4. Xơ gan
Ở bệnh nhân xơ gan có sự tắc nghẽn đường ra của tĩnh mạch gan, gây dãn và tăng thể tích máu trong hệ thống tĩnh mạch lách, tăng dẫn lưu bạch huyết ở gan. Tăng áp lực trong gan và giảm thể tích động mạch hiệu quả kích thích giữ muối nước. Những sự thay đổi trở nên nặng nề hơn khi kèm theo tình trạng giảm albumin máu do giảm tổng hợp từ gan, cũng như dãn hệ thống động mạch ngoại biên dẫn đến hoạt hóa hệ RAA và thần kinh giao cảm ở thận kèm giải phóng AVP, endothelin và các cơ chế giữ muối-nước khác. Nồng độ lưu hành của aldosterone trong máu thường tăng do giảm chuyển hóa hormone ở gan. Ban đầu, dịch tích tụ mô kẽ chủ yếu khu trú do ứ máu ngược dòng hệ TM cửa và do tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết ở gan, gây tràn dịch màng bụng. Ở giai đoạn trễ hơn, đặc biệt khi có giảm albumin máu nặng, phù toàn thân xuất hiện. Khi tràn dịch màng bụng khá nhiều, áp lực trong ổ bụng sẽ tăng, ngăn cản hồi lưu tĩnh mạch từ chi dưới và làm phù chi dưới nhiều hơn.
Sự tổng hợp quá mức các prostaglandin (PGE2 và PGI2) ở bệnh nhân xơ gan làm tăng giữ muối ở thận. Khi sự tổng hợp các chất này bị ức chế bợi NSAIDs, chức năng thận có thể xấu hơn, và sự giữ muối nước trở nên nặng hơn.
5. Phù do nguyên nhân dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng thiếu protein nặng trong một thời gian dài có thể gây nên tình trạng giảm protein máu và phù. Phù có thể nặng lên khi có suy tim do bệnh beri beri (cũng có nguồn gốc từ suy dinh dưỡng), trong đó nhiều thông nối động tĩnh mạch ngoại biên gây nên giảm tưới máu hiệu quả hệ thống và giảm thể tích dộng mạch hiệu quả, điều này làm tăng tình trạng phù.
Phù có thể nặng lên trong những ngày đầu khi bệnh nhân được nuôi ăn uống đầy đủ. Sự tiêu hóa nhiều thức ăn hơn làm tăng kèm lượng muối nhập và kéo theo giữ nước còn gọi là phù sau nuôi ăn trở lại (Re-feeding edema); tình trạng này kèm tăng giải phóng insulin, tác động trực tiếp làm tăng tái hấp thu muối của ống thận. Thêm vào đó, tình trạng giảm albumin, giảm Kali và thiếu năng lượng có thể góp phần gây phù ở bệnh nhân suy kiệt.
---
NGUỒN TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếp cận bệnh nhân phù - ThS. Nguyễn Sơn Lâm, Ths. Huỳnh Ngọc Phương Thảo
---
TÀI LIỆU LIÊN QUAN
BỘ TRẮC NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THẬN NIỆU (case lâm sàng có giải thích)
TRẮC NGHIỆM CASE LÂM SÀNG THẬN NIỆU (có giải thích chi tiết)
---
Phần 01: Tiếp cận bệnh nhân phù: Định nghĩa & Phân loại
Phần 02: Nguyên nhân phù
Phần 03: Tiếp cận bệnh nhân phù
