TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ (P3) - Khai thác bệnh trên lâm sàng

Bệnh sử

Bệnh sử là quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân khó thở, tuy nhiên khó để có  được bệnh sử chi tiết khi bệnh nhân không thể nói được thành câu và bác sĩ thì cần phải  đảm cho bệnh nhân vẫn duy trì đủ thông khí và oxy hóa máu. Bệnh sử có thể được ghi  nhận từ bệnh nhân, thân nhân, nhân viên cấp cứu, bác sĩ gia đình. Các chi tiết sau đây  nên được ghi nhận.

a. Các yếu tố thúc đẩy 

Cần ghi nhận các yếu tố thúc đẩy khó thở ví dụ không tuân thủ trong điều trị thuốc và chế độ ăn trong suy tim cấp, tiếp xúc với không khí lạnh hoặc dị nguyên trong  cơn hen, khó thở cấp ngay sau khi ăn gợi ý phản ứng dị ứng, ho có đàm mới xuất hiện  gợi ý nhiễm trùng hô hấp, vừa trải qua phẫu thuật hoặc bất động tăng nguy cơ thuyên  tắc phổi, vừa mới chấn thương gợi ý tràn khí màng phổi, dập phổi. 

b. Thời gian

Xác định khó thở khởi phát từ từ hay đột ngột. Cần ghi nhớ rằng cùng một bệnh  có thể biểu hiện bằng các cách khác nhau và với khoảng thời gian khác nhau. Ví dụ cơn hen có thể phát triển triệu chứng trong vòng vài phút hoặc vài giờ.

c. Mức độ nặng

Khi tự đánh giá mức độ nặng của triệu chứng theo thang điểm 1 – 10 ( 1= không  đáng kể, 3= nhẹ, 5 trung bình, 7= nặng vừa phải, 9= rất nặng, 10= mức cao nhất) bệnh  nhân bị hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim mất bù thường đánh giá là 7 điểm,  trong khi đó người có thai, bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ, thuyên tắc phổi thường  đánh ở mức 5 điểm. 

d. Các triệu chứng đi kèm

Đau ngực: Đau ngực kèm khó thở gặp trong nhiều bệnh như trong hội chứng  vành cấp, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi.  

Chấn thương: Chấn thương đường thở, cổ ngực, bụng có thể đưa đến khó thở.  Cần lưu ý triệu chứng khó thở cấp có thể không xảy ra vào đúng ngày bị chấn  thường mà có thể xảy ra sau đó. 

Sốt: Sốt có thể đi kèm với nhiễm trùng, viêm phổi hít hoặc ngộ độc. Quá liều  Aspirin đôi khi cũng gây sốt kèm khó thở.

Ho ra máu: Ho ra máu có thể gặp trong thuyên tắc phổi, lao phổi, ung thư phổi  khi khối u xâm lấn vào mạch máu. 

Ho và khạc đàm: Tính chất đàm có thể giúp ích cho chẩn đoán. Ho đàm nhầy mủ gặp trong viêm phổi, ho đàm bọt hồng trong suy tim cấp bù cấp tính, trong khi đó ho đàm toàn máu gặp trong lao phổi, xuất huyết ở phổi ( trong thuyên tắc phổi  hoặc ung thư phổi). Ho khan là một triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong  hen, suy tim, nhiễm trùng hô hấp, thuyên tắc phổi. 

e. Tiền căn

Cần xác định khó thở là mới xuất hiện lần đầu hay tái phát, các bệnh nội khoa  trước đây như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim thiếu máu cục bộ và liệu đợt  khó thở này có giống các các đợt khó thở trước đây. Nếu đợt khó thở này giống với các  đợt trước đây thì vấn đề thường là đợt kịch phát của một bệnh lý nền. Lúc này, dữ liệu y  khoa và danh mục thuốc bệnh nhân đang sử dụng có thể giúp ích cho chẩn đoán.

Tiền căn đặt nội khí quản trước đây: Cần xác định bệnh nhân có được đặt nội khí  quản vì các bệnh lý nội khoa trước đây, nếu có thì bệnh nhân có thể sẽ phải đặt nội khi  quản trong lần này ví dụ như trong trường hợp cơn hen nặng.

Thuốc: Cần xem lại các thuốc bệnh nhân đã sử dụng để xác định bệnh lý nền của  bệnh nhân. Sự thay đổi thuốc trong thời gian gần đây cũng giúp chẩn đoán, ví dụ bệnh  nhân mới sử dụng kháng sinh, mới thay đổi liều thuốc điều trị suy tim. Cũng cần xem xết  sự tuân thủ của bệnh nhân khi sử dụng thuốc.

Thuốc lá và các chất gây nghiện: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ các bệnh mạn tính  như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, bệnh mạch vành. Sử dụng chất gây  nghiện đường hít có thể đưa đến hội chứng ARDS. Sử dụng các thuốc gây nghiện khác  không phải đường hít như thuốc phiện có thể gây tổn thương phổi cấp ( Acute lung  injury).

Các bệnh lý tâm thần: Các nguyên nhân tâm lý gây khó thở là chẩn đoán sau cùng  sau khi loại trừ các tổn thương thực thể. Tuy nhiên ở những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi,  không tiền căn bệnh lý, khó thở do nguyên nhân tâm lý chiếm một phần không nhỏ.

------

 Khám lâm sàng

a. Các dấu hiệu nguy hiểm 

Cần nhanh chóng xác định các dấu hiệu nguy hiểm ở bệnh nhân khó thở cấp  trước khi hỏi bệnh sử và thăm khám để có thái độ xử trí tích cực. Bệnh nhân khó thở cấp  diễn tiến trong vòng vài phút đến vài giờ. Các dấu hiệu cần phải xử trí khẩn cấp bao  gồm: nhịp tim > 120 lần/phút, nhịp thở > 30 lần/phút, SpO2 < 90%, sử dụng cơ hô hấp  phụ khi hít thở, khó nói chuyện được thành câu, thở rít, rì rào phế nang không đều 2 bên  hoặc gõ khác nhau ở hai bên phổi, ran nổ hoặc ran ẩm lan tỏa khắp phế trường, vã mồ hôi, xanh tím.Các dấu hiệu có nguy cơ ngưng thở: rối loạn tri giác, không có khả năng hít  thở, xanh tím. 

Một số bệnh nhân khó thở cấp có triệu chứng lo lắng và phải ngồi dậy để thở hoặc ngồi cúi người ra trước. Bệnh nhân thường thở nhanh, sử dụng các cơ hô hấp phụ và vã mồ hôi nhiều. Bệnh nhân chỉ có thể trả lời được vài từ, không thể nói được thành  câu hoàn chỉnh. Có thể nghe được tiếng thở khò khè hoặc thở rít. Tuy nhiên ở những  bệnh nhân rối loạn tri giác do ứ CO2, bệnh nhân lại có vẻ yên lặng hơn và đôi khi bị bác sĩ  bỏ sót. 

Co kéo cơ hô hấp phụ gặp trong tắc nghẽn đường thở trong hen, bệnh phổi tắc  nghẽn mạn tính, dị vật đường thở có thể được quan sát thấy ở vùng trên xương ức, vùng  gian sườn và vùng dưới sườn. Đây là dấu hiệu gợi ý khó thở nặng và suy hô hấp.  

Vã mồ hôi là do kích thích quá mức hệ thần kinh giao cảm gặp trong các bệnh  nặng như nhồi máu cơ tim cấp, cơn hen nặng. Xanh tím thường ít gặp hơn, xuất hiện khi  có giảm oxy máu nặng hoặc khi hiện diện methemoglobin trong máu. 

Rối loạn tri giác ( kích thích hoặc lơ mơ) ở bệnh nhân khó thở do giảm oxxy máu  nặng hoặc tăng CO2 máu. Rối loạn tri giác cũng có thể gặp trong quá liều salicylate, ngộ độc carbon monoxide ( CO) hoặc bệnh lý nền của bệnh nhân (tụt đường huyết, nhiễm  trùng huyết). 

b. Khám tổng quát 

Sau khi đã tầm soát các triệu chứng nguy hiểm và xử trí thích hợp, cần khám toàn  diện cho bệnh nhân. Cần lưu ý không nên loại trừ hoàn toàn bệnh tim và phổi khi khám  không ghi nhận bất thường vì độ nhạy và độ đặc hiệu trong khám tim và phổi rất giới  hạn trong chẩn đoán viêm phổi và suy tim cấp mất bù. 

Tần số hô hấp: bệnh nhân với bệnh lý nặng có thể có tần số hô hấp tăng hoặc  giảm hoặc dôi khi là bình thường như trong thuyên tắc phổi. Việc sử dụng tần số hô hấp để phân loại độ nặng của bệnh đôi khi là không chính xác. 

Đo áp lực oxy mạch đập ( Pulse oxymetry): áp lực oxy mạch đập là thông số quan  trọng cho biết khả năng oxy hóa trong máu động mạch. Tuy nhiên cũng cần phải  ghi nhớ là thông số này có thể không đúng trong trường hợp bệnh nhân giảm  thân nhiệt ( hypothermia), choáng, ngộ độc carbon monoxide, hiện diện  methemoglobin trong máu. 

Ở người khở mạnh, SpO2 ≥ 95%. ở người lớn tuổi và người hút thuốc lá nhiều,  SpO2 trong khoảng 92 – 95%, trong khi bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính mức nền SpO2 có thể thấp hơn 92%. Ở bệnh nhân khó thở cấp và có SpO2 thấp hơn mức dự kiến hoặc  thấp hơn mức nền của bệnh nhân, cần phải truy tìm nguyên nhân. SpO2 giảm nhiều khi  vận động thể lực là một dấu hiệu đặc trưng cho viêm phổi do Pneumocystic carinii. Cần  phải ghi nhận mức SpO2 trước và sau khi vận động thể lực ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã có chẩn đoán nhiễm HIV.

Các dấu hiệu sinh tồn khác cũng cần phải ghi nhận. Khó thở và tụt huyết áp  thường hay đi cùng nhau.

Nhìn màu da trở nên sậm màu gợi ý giảm oxy máu hoặc giảm tưới máu. Cũng cần  quan sát các dấu hiệu của phản ứng dị ứng và tìm các bằng chứng của chấn  thương. Phù ngoại biên có thể là dấu hiệu của suy tim. Ngón tay dùi trống gặp  trong các bệnh gây giảm oxy máu mạn. 

c. Âm thở bất thường 

Thở rít xuất hiện khi có tắc nghẽn đường thở. Thở rít khi hít vào gợi ý tắc nghẽn trên dây thanh ( dị vật đường thở, viêm thanh thiệt, phù mạch). Thở rít thì thở ra hoặc  thở rít cả hai thì gợi ý tắc nghẽn dưới dây thanh ( viêm khí quản do vi trùng, dị vật  đường thở). 

Khò khè gợi ý tắc nghẽn ở vị trí dưới khí quản, thường gặp trong hen, dị vật  đường thở ở phế quản gốc, suy tim cấp mất bù hoặc tổn thương cố định như u. Ran nổ hay ran ẩm gợi ý có dịch trong lòng phế nang, gặp trong suy tim mất bù, viêm phổi. Ran cũng có thể xuất hiện trong bệnh xơ phổi. Tuy nhiên không có ran cũng  không loại trừ các bệnh này. 

Rì rào phế nang giảm có thể do các nguyên nhân như bệnh phổi tắc nghẽn mạn  tính nặng, hen nặng, tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng phổi.

d. Các dấu hiệu tim mạch 

Bất thường về nhịp tim có thể là do phản ứng với tính trạng bệnh nền ( nhịp tim  nhanh trong thuyên tắc phổi) hoặc là triệu chứng của chính bệnh nền gây khó thở ( rối loạn nhịp tim trong suy tim kèm rung nhĩ). Tiếng ngựa phi T3 có thể gặp  trong suy tim mất bù cấp tính. Tiếng tim mờ có thể gặp trong chèn ép tim cấp.

Tĩnh mạch cảnh nổi có thể gặp trong suy tim, chèn ép tim cấp hoặc bất kỳ nguyên  nhân gây tăng áp lực trong lồng ngực và hạn chế khả năng đổ đầy của thất phải. Mạch nghịch ( Pulsus paradoxus) gặp trong trường hợp cơn hen nặng, chèn ép  tim cấp, thuyên tắc phổi nặng. 

------

Các xét nghiệm 

Các xét nghiệm được đề nghị phải phù hợp với các chẩn đoán lâm sàng. Việc cho  xét nghiệm một cách tổng quát có tính chất tầm soát có thể sẽ làm sai lệch chẩn đoán và  làm chậm trễ điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Sử dụng hàng loạt các xét nghiệm dấu ấn  sinh học không giúp làm chẩn đoán chính xác hơn so với việc đánh giá lâm sàng và cho  xét nghiệm tập trung vào các chẩn đoán phân biệt. tuy nhiên phim X quang ngực thẳng và điện tâm đồ là bắt buộc phải có ở phần lớn các bệnh nhân khó thở cấp. 

a. X quang ngực thẳng 

X quang ngực thẳng cần được thực hiện khi bệnh nhân nhập cấp cứu. Khi có bất  thường nên được so sánh với các phim trước đây của bệnh nhân.

Suy tim cấp: dấu hiệu suy tim cấp có thể được nhìn thấy trên phim X quang như  bóng tim to, sung huyết mạch máu phổi, tái phân bố tuần hoàn phổi, phù mô kẽ (đường Kerley B, dày thành phế quản) và đôi khi có tràn dịch màng phổi. Cần lưu  ý 20% bệnh nhân suy tim mất bù cấp không thể chẩn đoán được trên X quang, trong trường hợp này, siêu âm phổi có độ nhạy cao hơn X quang và nên được sử dụng nếu được trang bị sẵn.

Viêm phổi: thâm nhiễn trên phim X quang được xem là tiêu chuẩn vàng trong  chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên có thể không có tổn thương trong giai đoạn sớm  của bệnh.  

Tràn khí màng phổi: khi tràn khí đủ nhiều có thể gây ra khó thở và thấy được  trên phim X quang, nhất là chụp X quang ở thì thở ra. Trong trường hợp lâm sàng  nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực và bệnh nhân cần cấp cứu, nên xem xét chọc  giải áp trước khi chụp X quang ngực thẳng. 

COPD và hen: thể tích phổi tăng so với bình thường và vòm hoành dẹt có thể gợi  ý bẫy khí, gặp trong COPD và hen. Ứ khí một bên gợi ý dị vật đường thở. Tuy  nhiên nhiều bệnh nhân COPD và hen mức độ nhẹ đến trung bình không ghi nhận  được trên phim X quang.

---

b. Điện tâm đồ 

Điện tâm đồ với đoạn ST thay đổi là một bằng chứng mạnh trong chẩn đoán bệnh  tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên việc điện tâm đồ và men tim bình thường cũng không  giúp loại trừ bệnh tim ở cấp cứu. Điện tâm đồ ban đầu bình thường chiếm 20% bệnh  nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau đó và cũng chỉ có 33% điện tâm đồ ban đầu  có dấu hiệu giúp chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. Điện tâm đồ có thể gợi ý  thuyên tắc phổi (hình ảnh S1Q3T3), tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều (điện thế thấp, hiện tượng so le điện thế). Cần so sánh với các điện tâm đồ trước đây của bệnh  nhân để giúp chẩn đoán bệnh (trong trường hợp rối loạn nhịp mới xuất hiện, block  nhánh trái mới xuất hiện).

---

c. Siêu âm 

Siêu âm bụng là công cụ hữu ích để đánh giá các nguyên nhân nguy hiểm gây khó  thở như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động các thành tim giúp gợi ý chẩn đoán  bệnh tim thiếu máu cục bộ và thuyên tắc phổi.  

Siêu âm mạch máu chi dưới giúp phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có  thể giúp ích khi bệnh cảnh lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi.

---

d. Dấu ấn sinh học nhồi máu cơ tim 

Các dấu ấn sinh học tim tăng giúp chẩn đoán hội chứng vành cấp. tuy nhiên mẫu  xét nghiện đầu tiên thực hiện ở cấp cứu thường cho kết quả bình thường. Đo nhiều lần  xét nhiệm dấu ấn sinh học tim giúp loại trừ nhồi máu cơ tim cấp. Các xét nghiệm này  cũng có thể tăng trong bệnh thuyên tắc phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim,  viêm cơ tim, suy thận.

---

e. B- type natriuretic peptide ( BNP) 

Thực hiện xét nghiệm BNP máu có thể giúp chẩn đoán suy tim trong trường hợp  nghi ngờ, tuy nhiên BNP cũng có thể tăng trong các trương hợp khác. Việc sử dụng xét  nghiệm BNP có thể rút ngắn một ít thời gian bệnh nhân phải nằm cấp cứu để chẩn đoán  bệnh. 

BNP < 100 pg/mL có giá trị tiên đoán âm tính trên 90% trong chẩn đoán suy tim.  BNP > 500 pg/mL rất gợi ý suy tim với giá trị tiên đoán dương trên 90%. Ở mức BNP  100-500 pg/mL không thể phân biệt suy tim mất bù cấp với các nguyên nhân khác. Các  nguyên nhân gây tăng BNP gồm: thuyên tắc phổi, tình trạng quá tải dịch ( suy gan, suy  thận), bệnh lý nặng, các nguyên nhân gây dãn thất phải ( tâm phế mạn, tăng áp phổi).

---

f. D-dimer 

Việc sử dụng xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi phụ thuộc vào  các thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi ( thang điểm Well trong chẩn đoán  thuyên tắc phổi, quy tắc PERC). Khi bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc phổi thấp và xét  nghiệm D-dimer âm tính có thể loại trừ thuyên tắc phổi. D-dimer không được sử dụng trong trường hợp nguy cơ thuyên tắc trung bình hoặc cao, trong trường hợp này CT  scan mạch máu phổi có thuốc cản quang với độ phân giải cao nên được thực hiện. Bệnh  nhân kèm bệnh lý ác tính, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân mới trải qua phẫu thuật cũng  có thể tăng D-dimer.

---

g. Khí máu động mạch 

Khí máu động mạch có vài trò hạn chế trong chẩn đoán ở bệnh nhân khó thở cấp.  Độ bão hòa oxy máu có thể đánh giá gián tiếp thông qua máy đo SpO2. Tình trạng rối  loạn toan kiềm có thể được đánh giá thông qua khí máu tĩnh mạch hoặc bicarbonate  huyết thanh.

Phân tích khí máu tĩnh mạch cũng có thể đánh giá bệnh nhân lơ mơ do ứ CO2. Một  số bệnh nhân có thể theo dõi tình trạng ứ CO2 bằng dụng cụ theo dõi CO2 cuối thì thở ra (  end-tidal CO2 monitor). PaCO2 có thể thấp do tình trạng tăng thông khí. Khi PaCO2 bình  thường ở bệnh nhân có nhịp thở nhanh dự đoán bệnh nhân có thể sẽ bị suy hô hấp.  

---

h. Computed tomography scan ( CT scan) 

CT scan ngực có thể được sử dụng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, viêm phổi,  bệnh lý ác tính vùng ngực. Tuy nhiên, những bệnh này cũng có thể được chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm khác mà không cần đến CT scan. CT scan cũng có  một lưu ý gồm bệnh thận do thuốc cản quang, dị ứng thuốc cản quang và tiếp xúc với tia  phóng xạ. 

Xét nghiệm đo tỉ lệ thông khí- tưới máu ( Ventilation- perfusion scan) là một xét  nghiệm thay thế trong trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi mà kết quả CT scan bình  thường.

---

i/ Đo lưu lượng đỉnh thì thở ra ( Peak expiratory flow rate- PEFR):

Lưu lượng đỉnh thì thở ra có thể giúp ích trong chẩn đoán bệnh tim và bệnh phổi.  Xét nghiệm cũng giúp xác định mức độ co thắt phế quản trong cơn hen nặng. Giá trị này  thay đổi theo giới, tuổi, cân nặng và tùy thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân. PEFR thường cao ở bệnh nhân có bệnh tim. Trong cơn hen, PEFR là công cụ giúp  tầm soát tình trạng tăng thán khí và giảm sử dụng khí máu động mạch một cách thường  quy. Khi không sử dụng thuốc ức chế hô hấp ( nhóm thuốc an thần và gây ngủ), tăng  thán khí ít khi xuất hiện cho đến khi PEFR nhỏ hơn 25% giá trị bình thường hoặc nhỏ hơn 200 L/phút.

---

TÀI LIỆU LIÊN QUAN KHÓ THỞ

BỘ TRẮC NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIM MẠCH (case lâm sàng có giải thích)

TRẮC NGHIỆM CASE LÂM SÀNG TIM MẠCH (có giải thích chi tiết)

---