Hướng dẫn cắt đuôi tụy bảo tồn lách được ban hành trong Quyết định số 11/QĐ-BYT ngày 04 tháng 01 năm 2022. 

[Quy trình kỹ thuật] Hướng dẫn nối mật ruột bên - bên - Bộ Y tế 04/01/2022 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt đuôi tụy bảo tồn lách là phẫu thuật cắt bỏ vùng thân và đuôi tụy có bảo tồn lách.Việc bảo tồn lách đem lại nhiều ưu điểm như giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết hay ung thư xuất hiện sau cắt lách, hay giảm biến chứng nhồi máu não hoặc phổi do tăng tiểu cầu sau cắt lách. Phẫu thuật này là phương pháp đầu tay để điều trị các tổn thương ác tính kích thước nhỏ, độ biệt hóa cao vùng thân và đuôi tụy, một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, u nang đuôi tụy…), chấn thương và vết thương vùng thân đuôi tụy. Hai phương pháp phẫu thuật chính là cắt đuôi tụy bảo tồn bó mạch lách (phẫu thuật Kimura) và cắt đuôi tụy không bảo tồn bó mạch lách (phẫu thuật Warshaw). Hai phương pháp này chỉ khác nhau ở một bước trong phần kỹ thuật. 

Mã ICD 9: 52.52

II. CHỈ ĐỊNH

• Các tổn thương lành tính vùng thân và đuôi tụy (u nang đuôi tụy, viêm tụy mạn, u đặc giả nhú....)

• Các tổn thương ác tính kích thước nhỏ, độ biệt hóa cao vùng thân và đuôi tụy.

• Chấn thương và vết thương vùng thân và đuôi tụy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• U di căn xa; di căn phúc mạc; u di căn hạch dọc động mạch (ĐM) lách- rốn lách

• Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại Tiêu hóa, chuyên khoa Gan-mật-tụy.

• Số lượng PTV phụ mổ: 2 người.

2. Người bệnh 

• Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

• Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi. 

• Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

• Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

• Kháng sinh dự phòng trước mổ: 2 g Cefazolin + 500 mg Metronidazol.

3. Phương tiện: dụng cụ theo chuyên khoa, máy móc, vật tư tiêu hao

• Khung van xích nâng thành bụng. 

• Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

• Chỉ mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ tiêu Vicryl  3.0, 4.0, chỉ không tiêu 3/0, 4/0  

• Máy siêu âm trong mổ (nếu có)

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

• Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

• Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

2. Vô cảm

• Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, đặt đường truyền ngoại vi và trung ương. 

3. Kỹ thuật

Dưới đây trình bày kỹ thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách theo phương pháp của Kimura, kỹ thuật này thường được áp dụng hơn trên lâm sàng.

• Bước 1: Mở bụng (đường trắng giữa trên rốn, có thể kéo dài xuống dưới rốn).

• Bước 2: Thăm dò, đánh giá tình trạng ổ bụng (dịch ổ bụng, phúc mạc, di căn gan, di căn buồng trứng ở nữ, di căn hạch, xâm lấn tại chỗ của khối u đặc biệt là xâm lấn vào ĐM thân tạng và bó mạch mạc treo tràng trên).

• Bước 3: Bóc mạc nối lớn khỏi mạc treo đại tràng ngang rộng rãi từ đại tràng góc phải đến đại tràng góc lách, hạ đại tràng góc lách cắt dây chằng đại tràng- lách, giải phóng mạc treo đại tràng ngang khỏi bờ dưới tụy.

• Bước 4: Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy (thủ thuật Kocher), vét hạch cuống gan và hạch thân tạng (nhóm 8, 9, 12) trong trường hợp khối u ác tính hoặc không loại trừ được tổn thương ác tính

• Bước 5: Tiếp tục lấy hoặc vét hạch nhóm 11 và bộc lộ luồn lách gốc ĐM lách ở bờ trên tụy. Nên giải phóng lách và đuôi tụy bằng cách cắt dây chằng thận lách, cắt dây chằng hoành lách, giải phóng tâm phình vị, tách thân đuôi tụy ra khỏi thận, tuyến thượng thận đưa khối lách thân đuôi tụy ra ngoài ổ bụng để phẫu thuật được an toàn.

• Bước 6: Tách tỉ mỉ thân đuôi tụy ra khỏi ĐM và TM lách, buộc hoặc kẹp các nhánh ĐM - TM đi vào tụy từ động - tĩnh mạch lách. Trên lý thuyết có các nhánh động mạch tụy lưng, động mạch tụy lớn và động mạch tụy đuôi tuy nhiên trên thực tế thông thường có rất nhiều nhánh nhỏ xuất phát trực tiếp từ động mạch lách đi vào tụy.

• Bước 7: Cắt đôi thân tụy, diện cắt phụ thuộc vào bản chất khối u, có thể sinh thiết tức thì để chứng minh diện cắt an toàn. Trong một số trường hợp có thể cắt ngược dòng có nghĩa là tách eo tụy khỏi TM cửa, cắt đôi tụy trước sau đó giải phóng thân tụy từ giữa sang phía bên trái, tách thân đuôi tụy khỏi động mạch- tĩnh mạch lách và giải phóng đuôi tụy khỏi các thành phần ở thành sau (thận, tuyến thượng thân, ĐM chủ). Che phủ diện cắt tụy bằng cách khâu kín bằng chỉ Prolene 3/0-4/0, tạo ĐM- TM mạch lách che phủ diện cắt hoặc nối tụy ruột tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên.

• Bước 8: Kiểm tra, cầm máu, dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng hai lớp. 

Đối với kỹ thuật Warshaw thì các kỹ thuật bộc lộ và giải phóng tương tự tuy nhiên khác ở chỗ ĐM lách và TM lách được phẫu tích và được cắt. Cắt thân tụy và khâu lại giống như mô tả trên. Chú ý bảo tồn ĐM vị trái và các nhánh vị ngắn để cấp máu và dẫn lưu máu cho lách. Vì kỹ thuật này có nhiều tai biến liên quan đến thắt ĐM và TM lách nên ngày nay rất ít được sử dụng.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn sau mổ (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), dẫn lưu (số lượng, tính chất, màu sắc dịch,…).

• Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch tùy thể trạng BN, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.

2. Các biến chứng sau mổ 

2.1. Biến chứng ngoại khoa

• Chảy máu: biểu hiện bằng máu chảy qua dẫn lưu, bụng chướng tăng dần, mạch nhanh, huyết áp tụt, hồng cầu, hematocrit giảm. Xử trí: truyền máu, hồi sức tích cực, mổ lại cầm máu.

• Rò tụy: dịch qua dẫn lưu đặt sau phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 3, thấy nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giá trị nồng độ ngưỡng tối đa của amylase huyết thanh bình thường. Gồm 3 mức độ (A, B, C).

Bảng phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng

 

• Viêm tụy cấp hoại tử: tổn thương nhu mô tụy còn lại hoặc rò tụy có thể khởi phát viêm tụy cấp. Biểu hiện bụng chướng căng, sốt nếu có viêm phúc mạc, khám có đau phản ứng thượng vị hoặc lan tỏa khắp bụng. Xét nghiệm thấy Amylase, Lipase tăng trong máu và nước tiểu. Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy tổn thương tụy còn lại ở các mức độ khác nhau theo Balthazar

• Áp xe tồn dư: thường xảy ra ở hố lách hoặc hậu cung mạc nối có thể liên quan đến rò tụy hoặc không.

• Nhồi máu lách: triệu chứng lâm sàng đa dạng khó xác định ở tình trạng sau mổ, các triệu chứng thường gặp là đau hạ sườn trái, sốt... Chẩn đoán xác đinh và mức độ nhồi máu bằng chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang sau mổ. Xử trí tùy theo mức độ nhồi máu và triệu chứng lâm sàng. Hầu hết các trường hợp là nhồi máu mức độ nhẹ (≤10% thể tích lách) và không có triệu chứng có thể điều trị bảo tồn. Trường hợp nặng hoặc có biến chứng cần phải cắt lách.

• Hoại tử, áp xe lách: do nhiễm khuẩn trên nền nhu mô lách nhồi máu. Triệu chứng bao gồm đau, có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn trái, dấu hiệu nhiễm khuẩn. Điều trị bằng kháng sinh liều cao đường TM, ổn định toàn trạng rồi tiến hành mổ xử trí ổ hoại tử hoặc dẫn lưu ổ áp xe.

• Giãn TM quanh dạ dày: chủ yếu liên quan đến phẫu thuật máu đến lách theo đường tuần hoàn phụ (ĐM vị ngắn và ĐM vị mạc nối trái) làm giãn hệ thống TM quanh dạ dày, từ đó làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa sau mổ. Điều trị tùy tình trạng xuất huyết tiêu hóa.

2.2. Các biến chứng nội khoa

• Viêm phổi

• Nhiễm trùng huyết

• Nhiễm trùng tiết niệu

• Tắc mạch phổi

• Nhồi máu cơ tim

[Quy trình kỹ thuật] Hướng dẫn cắt gan hình chêm, nối gan ruột - Bộ Y tế 04/01/2022