Hướng dẫn bóc u tuyến tiền liệt qua đường bàng quang được ban hành trong Quyết định số 11/QĐ-BYT ngày 04 tháng 01 năm 2022. 

[Quy trình kỹ thuật] Hướng dẫn nối mật ruột bên - bên - Bộ Y tế 04/01/2022

I.       ĐẠI CƯƠNG

–  U tuyến tiền liệt bao gồm u tuyến tiền liệt lành tính (hay còn gọi là phì đại lành tính tuyến tiền liệt) và u tuyến tiền liệt ác tính (ung thư tuyến tiền liệt). Nội dung bài này nói về Quy trình bóc tuyến tiền liệt qua đường bàng quang điều trị bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Có nhiều phương pháp mổ phì đại tuyến tiền liệt nhưng chủ yếu là phẫu thuật cắt đốt nội soi thông qua đường niệu đạo hoặc mổ bóc u qua đường bụng, trong đó có “Bóc u tuyến tiền liệt qua đường bàng quang”. Đây là phương pháp bóc tổ chức nhân tuyến tiền liệt phát triển phì đại qua đường rạch thành trước bàng quang ngoài phúc mạc, hay còn gọi là phương pháp Hrynchak.   

II.       CHỈ ĐỊNH

Chỉ định phẫu thuật cho những tuyến tiền liệt kích thước to (từ 50 gr trở lên) gây:

–  Bí đái cấp tính

–  Nhiễm khuẩn tiết niệu dai dẳng hoặc tái diễn

–  Chảy máu nặng hoặc đái máu tái diễn

–  Sỏi bàng quang lớn

–  Các triệu chứng đường tiểu dưới nặng do tắc đường ra của bàng quang, không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc điều trị ít sang chấn

–  Suy thận do tắc đường ra của bàng quang mạn tính

III.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH

–  Chống chỉ định cho những tuyến tiền liệt nhỏ hoặc trước đó đã được cắt phần lớn tuyến tiền liệt.

–  Chống chỉ định cho ung thư tuyến tiền liệt. Nếu nghi ngờ ung thư, cần tiến hành sinh thiết trước khi cân nhắc phẫu thuật.

–  Người bệnh có chống chỉ định với phẫu thuật: rối loạn đông máu, thể trạng quá yếu,…

IV. CHUẨN BỊ

1.      Người thực hiện:

–      Phẫu thuật viên chuyên khoa Tiết niệu – Nam học, bác sỹ ngoại chung được đào tạo

–  Số lượng PTV phụ mổ: 1 PTV chính + 2 BS phụ mổ

2.      Người bệnh:

–  Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa người bệnh.

–  Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

–  Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

–  Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

–  Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không

3.      Phương tiện:

–  Bộ dụng cụ phẫu thuật trung phẫu, lưu ý có kẹp tổ chức tuyến tiền liệt (để kéo lên trong mổ)

–  Chỉ tiêu chậm (vicryl,…) số 0 hoặc 1/0, chỉ catgut chromic số 0, chỉ tiêu chậm (vicryl,…) số 2/0, chỉ khâu cân cơ bụng (tiêu chậm hoặc không tiêu) số 0 hoặc 1/0, chỉ khâu da.

4.      Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 2 giờ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.      Tư thế:

–  Người bệnh nằm ngửa, đầu hơi thấp hơn chân.

–  Phẫu thuật viên chính đứng bên trái người bệnh. Hai BS phụ mổ đứng bên phải người bệnh.

2.      Vô cảm: Gây tê tủy sống/ gây tê ngoài màng cứng/ gây mê nội khí quản.

3.      Kỹ thuật:

–  Bước 1: Đặt sonde niệu đạo, bơm 250ml nước cất hoặc huyết thanh vào bàng quang rổi rút sonde niệu đạo. Rạch da đường trắng giữa từ trên xương mu đến rốn, có thể mở rộng lên cạnh bên rốn để lên trên.

–  Bước 2: Tách cơ thẳng sang phía bên, bộc lộ vùng trước bàng quang, vén phúc mạc lên trên. Có thể dùng banh tự động để mở rộng vùng phẫu thuật.

–  Bước 3: Khâu treo thành trước bàng quang, rạch mở bàng quang tới sát cổ bàng quang. Dùng banh (Deaver) để mở rộng bàng quang, trình bày vùng trigone.

–  Bước 4: Rạch xung quanh cổ bàng quang (tránh tổn thương lỗ niệu quản). Dùng kéo Metzenbaum hoặc ngón tay trỏ phẫu tích, bóc tách bình diện giữa tuyến với cổ bàng quang và vỏ tuyến. Sau đó, bóc tách đỉnh tuyến khỏi niệu đạo và lấy u ra khỏi ổ.

–  Bước 5: Sau khi lấy u ra khỏi ổ, kiểm tra lại ổ tuyến để chắc chắn rằng không còn khối u tuyến nào nữa.

–  Bước 6: Có thể có chảy máu, nhưng thường ở vị trí 5 giờ và 7 giờ - nơi động mạch tuyến tiền liệt đi vào. Khâu cầm máu 2 vị trí này (ngay cả khi không có chảy máu nhiều). Trong một số trường hợp có thể tiến hành khâu vòng ổ tuyến tiền liệt trên sonde niệu đạo 3 chạc.

–  Bước 7: Đặt sonde niệu đạo 3 chạc số 22Fr, 30ml vào bào quang; bơm bóng. Trong một số trường hợp, có thể đặt thêm sonde dẫn lưu bàng quang (bằng sonde Pezzer hoặc Malecot 22Fr hoặc 24Fr)

–  Bước 8: Khâu đóng bàng quang 2 lớp, có treo bàng quang nơi đặt dẫn lưu bàng quang.

–  Bước 9: Đặt dẫn lưu khoang Retzius, cố định dẫn lưu. Khâu đóng thành bụng.

VI.    THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1.      Theo dõi:

–  Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,…).

–  Theo dõi các dẫn lưu: Dẫn lưu bàng quang, dẫn lưu khoang Retzius, lượng dịch, tính chất, màu sắc dịch,… Dẫn lưu Retzius có thể rút sau 1-2 ngày. Dẫn lưu bàng quang thường rút sau khi rút sonde niệu đạo xong, người bệnh đái được tốt (thường sau mổ 10 ngày)

–  Theo dõi sonde niệu đạo: Người bệnh sẽ được rửa liên tục bàng quang hàng ngày, cần theo dõi lưu thông dịch, tính chất, màu sắc dịch. Sonde niệu đạo thường được rút sau 7-10 ngày.

2.      Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra: (các tai biến, biến chứng có thể xảy ra và nguyên tắc xử lý):

–  Chảy máu: Sonde niệu đạo/ sonde dẫn lưu bàng quang chảy máu đỏ liên tục, không nhạt dần, tiến hành cho thuốc cầm máu, bơm rửa máu cục (nếu có máu cục), chỉnh lại sonde. Nếu không cầm máu thì cần tiến hành mổ lại.

–  Tuột các ống dẫn lưu: Các ống dẫn lưu nếu bị tuột, cần xem xét đặt lại. Đặc biệt lưu ý ống sonde niệu đạo.

–  Nhiễm trùng vết mổ: Cần dùng kháng sinh tích cực, chăm sóc tốt vết mổ.

–  Rò bàng quang: Do cố định dẫn lưu, khâu bàng quang không tốt. Cần chăm sóc lỗ rò, khi ổn định, người bệnh tự đái tốt có thể tự liền hoặc có thể cần khâu lại.

–  Đái rỉ, đái không tự chủ do làm tổn thương cơ thắt. Tiến hành tập luyện, điều trị nội khoa sau mổ. Nếu không thất bại, có thể tiến hành phẫu thuật chống rối loạn tiểu tiện.

–  Rối loạn cương dương: Điều trị nội khoa. Nếu thất bại có thể điều trị phẫu thuật.

 [Quy trình kỹ thuật điện tim và sinh lý điện tim] Điện tâm đồ - BYT 03/10/2014