Hướng dẫn quy trình  bóc phúc mạc phủ tạng được ban hành trong Quyết định số 11/QĐ-BYT ngày 04 tháng 01 năm 2022.

[Hướng dẫn quy trình kỹ thuật] Hướng dẫn mở đường mật, đặt dẫn lưu đường mật - Bộ Y tế 04/01/2022

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật bóc phúc mạc trong ổ bụng là kỹ thuật lấy bỏ phúc mạc một chỗ hoặc nhiều chỗ trong ổ bụng, nhằm mục đích chủ yếu trong phẫu thuật điều trị ung thư có di căn phúc mạc như từ ung thư dạ dày, ruột non, ruột thừa, đại trực tràng, buồng trứng, u nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei), u trung mô ác tính của phúc mạc (Malignant peritoneal mesothelioma)

Kỹ thuật này có thể được thực hiện đơn thuần hoặc kèm theo cắt các tạng có tổn thương nhằm giảm tối đa tế bào ung thư ở mặt đại thể (Cytoreductive surgery).

Bóc phúc mạc phủ tạng là kỹ thuật lấy bỏ tổ chức ung thư nằm khu trú trên thanh mạc của tạng như dạ dày, ruột non, đại trực tràng, bàng quang … không làm tổn thương lớp cơ hoặc làm thủng tạng.

Bóc phúc mạc trong điều trị ung thư thường có kèm theo chạy hóa chất nhiệt độ cao trong phúc mạc (HIPEC - hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) trong điều trị triệt căn (curative) những loại ung thư này. Tiên lượng sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào loại ung thư nguyên phát di căn phúc mạc là loại gì mà tỉ lệ sống thêm sau 5 năm tương ứng như sau: U nhày phúc mạc 69-80%, ung thư đại trực tràng30-38%, ung thư ruột non, ruột thừa 34-63%, u trung mô ác tính của phúc mạc 47%. Đối với các ung thư di căn phúc mạc từ 

Đánh giá mức độ di căn phúc mạc trong ổ bụng dựa vào chỉ số ung thư phúc mạc (PCI – Peritoneal Cancer Index) hay còn gọi là chỉ số Sugarbaker, đây là chỉ số tiên lượng chính đối với khả năng sống sau mổ của người bệnh. Chỉ số PCI được tính từ 1 đến 39 điểm, dựa trên tổng số điểm của 13 vùng được phân chia trong ổ bụng (từ 0 đến 3 điểm cho mỗi vùng tùy theo kích thước của nhân di căn) như hình dưới đây. Chỉ số này rất quan trọng trong việc tiên lượng và chỉ định kỹ thuật này, ví dụ: trong ung thư đại trực tràng mà chỉ số PCI >= 20 thì không có chỉ định phẫu thuật cytoreduction kèm theo CHIP vì tỉ lệ tử vong sau mổ cao và không có giá trị tiên lượng lâu dài.

 

 

Hình vẽ

13 vùng phân chia trong ổ bụng từ vùng số 0 đến 12 (hình vẽ)

Mỗi vùng có điểm từ 0 đến 3

- 0 điểm: Không quan sát thấy

- 1 điểm: nhân nhỏ dưới 0,5 cm

- 2 điểm: nhân từ0,5- 5 cm

- 3 điểm: nhân to trên 5 cm hoặc thêm nhiễm thành khối với tổ chức vùng xung quanh.

Tổng số điểm PCI: Từ 1-39 điểm

II. CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh có tổn thương di căn phúc mạc mà trong mổ có thể lấy bỏ được hết tổn thương di căn đối với các ung thư từ: dạ dày, ruột non, ruột thừa, đại trực tràng, buồng trứng, u nhày phúc mạc, u trung mô ác tính của phúc mạc.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Các người bệnh có thêm tổn thương di căn ở cơ quan khác như gan, phổi, não, hạch sau phúc mạc …

• Các tổn thương di căn từ gan, tụy, mật (u Klatskin hoặc Cholangiocarcinoma).

• Khám gây mê hồi sức: Không đủ tiêu chuẩn về thể trạng, dinh dưỡng, bệnh lý toàn thân khác …

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại Tiêu hóa, Gan-mật-tụy.

• Số lượng PTV phụ mổ: 2 người.

2. Người bệnh

• Chế độ dinh dưỡng, miễn dịch tốt trước mổ đối với những người bệnh giảm 10% cân nặng cơ thể trong vòng 6 tháng qua.

• Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

• Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi. 

• Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều. Tập vận động thể chất hoặc phục hồi chức năng tốt…

• Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

• Kháng sinh dự phòng trước mổ: 2 g Cefazolin + 500 mg Metronidazol.

3.   Phương tiện

• Dụng cụ theo chuyên khoa, máy móc, vật tư tiêu hao

• Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

• Chỉ mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ tiêu Vicryl 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 3/0, 4/0  

4.   Thời gian phẫu thuật: 180 phút (Nếu làm HIPEC thì sẽ cộng thêm thời gian chạy HIPEC tùy thuộc vào loại ung thư nào với hóa chất khác nhau)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.

• Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

• Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

2.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, đặt đường truyền ngoại vi và trung ương. 

3.   Kỹ thuật

• Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn.

• Bước 2: Thăm dò, đánh giá tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, phúc mạc, di căn gan, di căn buồng trứng ở nữ, di căn hạch, xâm lấn tại chỗ của khối u, đánh giá điểm PCI. Dự kiến bóc phúc mạc đơn thuần hay có kèm theo cắt các tạng và khả năng có thể lấy bỏ hết tổn thương hay không.

• Bước 3: Bóc phúc mạc phủ các tạng bằng dao điện hoặc kéo phẫu tích, không là tổn thương lớp cơ, thủng hoặc chảy máu. Với các tổn thương nhỏ trên bề mặt tạng rỗng hoặc mạc treo thì dùng bơm tiêm nhỏ nước muối sinh lý tiêm dưới thanh mạc để làm phồng nhân di căn lên để thuận lợi cho việc lấy bỏ. 

• Bước 4: Gửi giải phẫu bệnh làm sinh thiết tức thì nếu được, với mỗi vùng lấy bỏ phúc mạc của mỗi tạng cần đánh tên rõ của tạng tương ứng.

• Bước 5: Cầm máu kỹ, lau rửa sạch ổ bụng, đóng bụng 2 lớp (cân cơ và da).

VI. CÁC BIẾN CHỨNG, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

1.   Theo dõi sau mổ

• Dấu hiệu sinh tồn sau mổ (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), dẫn lưu (số lượng, tính chất, màu sắc dịch…).

• Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch tùy thể trạng BN, các xét nghiệm cơ bản.

2.   Biến chứng sau mổ

2.1. Biến chứng ngoại khoa

• Chảy máu sau mổ: Theo dõi sát người bệnh để xử trí kịp thời như hồi sức truyền máu, can thiệp nút mạch hay mổ cấp cứu xử trí nguyên nhân.

• Áp xe tồn dư sau mổ: Theo dõi điều trị nội khoa kháng sinh, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn của siêu âm...

• Viêm phúc mạc: Theo dõi sát tình trạng bệnh để chẩn đoán và mổ cấp cứu kịp thời.

2.2. Biến chứng nội khoa

• Viêm phổi, suy hô hấp.

• Tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim

• Nhiễm trùng huyết

• Nhiễm trùng tiết niệu

[Quy trình kỹ thuật] Hướng dẫn cầm máu nhu mô gan - Bộ Y tế 04/01/2022